Visita medica generale: anamnesi e esame obiettivo

Semeiotica

Anamnesi

Allergie

Ha qualche allergia o intolleranza?
Ha mai avuto reazioni allergiche gravi a farmaci o vaccini?
Se sì, cosa le viene?
Ha mai avuto uno shock anafilattico o episodi di broncospasmo?
Ha mai avuto episodi che hanno richiesto di accedere in Pronto Soccorso, quanto è stato lì? La hanno ricoverata, se sì per quanto?

non riferite
nega allergia, nega asma, nega episodi di shock anafilattico o broncospasmo
allergie minori, riferisce di non aver mai avuto episodi di shock anafilattico o broncospasmo
oculorinite allergica
asma
allergico a ______ con eritema cutaneo

Comorbidità (APR)

Ha altre malattie di rilievo per cui è seguito dal suo Medico o da qualche Specialista?

Asma
BPCO
Diabete mellito
Ipertensione arteriosa
Malattie oncologiche
- diagnosi
- stadio
- terapia
- follow-up regolare?
Pregressi eventi cardiovascolari o cerebrovascolari

Abitudini

Quante sigarette fuma al giorno?
Quanti bicchieri di vino beve ai pasti?
Quanto beve in generale?
Fa attività fisica? Se sì, di che tipo e quante volte a settimana?
Dorme regolarmente? Quanto ore a notte?

Fumo
- sigarette/giorno
Alcol
- bicchieri(alcolico)/giorno
Attività fisica
- quale tipo?
- quante volte a settiamana?
Sonno
- regolare?
- quanto dorme?

Anamnesi ginecologica

Potrebbe essere in gravidanza?
Sta allattando?

Menarca
- già in età fertile
Gravidanza
- nega
- non escludibile
- mese di gravidanza
Allattamento
Menopausa
- non più in età fertile

Farmacologica

Che farmaci assume abitualmente ogni giorno?

Quali farmaci?
Quale dose?
Presciritti da chi?
- MMG
- Medico Specialista
- su consiglio del farmacista
- auto-prescritti
Esenzioni
Farmaci in nota
Piani terapeutici

Sintomi (APP)

Che cosa è successo?

Sente dolore da qualche parte? Se sì da quanto?
Se dovesse da un numero a questo dolore da 1 a 10 che numero darebbe?

Febbre
- quanto ha di febbre?
- da quanto tempo?
- è regolare o varia nella giornata?
  - sale alla sera?
  - fino a quanto arriva?
Dolore
- dove ha dolore?
- da quanto tempo?
- è un dolore costante o varia nella giornata?
- quantificare in scala da 1 a 10

Modello di inquadramento anamnestico breve

Modello di anamensi breve applicabile in tutti i contesti che riassume, in linguaggio semplice e comprensibile a tutti, in tre domande le informazioni fondamentali da conoscere in un Paziente.

Ha malattie di rilievo per le quali è seguito regolamente da medici specialisti?
Assume dei farmaci quotidianamente?
Ha mai avuto reazioni allergiche gravi a farmaci?

Modello di inquadramento anamnestico approfondito

Modello di anamensi approfondito che contiente le domande necessarie per avere un inquadramento strutturato di un Paziente.

Rappresenta un inquadramento avanzato utile in contesti specifici e spesso eccessivo in una valutazione breve; molte domande mirano ad approfondire elementi che possono non risultare immediatamente chiari al Paziente e possono richiedere spiegazioni.

Mi conferma il suo nome, cognome e data di nascita
Ha malattie di rilievo per le quali è seguito regolamente da medici specialisti?
- soffre di diabete?
- soffre di insufficienza epatica?
- soffre di insufficienza renale?
- soffre di insufficienza cardiaca?
- soffre di ulcera gastrica o di sanguinamenti gastrointestinali?
- si è mai sottoposto a procedure o interventi chirurgici?
Assume dei farmaci quotidianamente?
- assume cortisonici?
- assume anticoagulanti o antiaggreganti?
- assume antipertensivi?
- assume ipoglicemizzanti orali?
- assume psicofarmaci, nello specifico antidepressivi o ansiolitici?
Ha qualche allergia?
- ha mai avuto reazioni allergiche a farmaci, alimenti o vacini?
- ha mai avuto uno shock anafilattico?
- le è mai stata formualta la diagnosi di mastocitosi?
Attualmente è in gravidanza oppure sta allattando?

Esame obiettivo

Sintomi da valutare durante la visita

Idratazione
alvo
diuresi

Ispezione, palpazione, percussione, auscultazione.

EO generale:
- Pressione arteriosa omerale (PAO)
- Frequenza cardiaca (FC)
- Frequenza respiratoria (FR)
- Temperatura corporea (°C)
- Idratazione delle mucose
- Arti inferiori
  - edema
    - improntabile/teso
    - simmetrico/asimmetrico
    - dolorabilità alla compressione
  - arto caldo/nella norma/freddo
  - trofismo cutaneo regolare/cute eritematosa/
  - petecchie/ecchimosi/ematomi
EOC:
- toni cardiaci
  - ritmici/aritmici
  - sistolici (tum-ta)
    - S1 (primo tono cardiaco)
      - chiusura della mitrale (prevalentemente) e della tricuspide
      - S1 forte } stesosi mitralica
      - S1 debole } insufficienza mitralica
      - S1 debole o assente } BAV 1°
  - diastolici (tum-ta)
    - S2 (secondo tono cardiaco)
    - S3
    - S4
- soffi
- polso
  - radiale
  - ulnare
  - carotideo
  - addominale aortico
  - iliaco
  - popliteo
  - pedidio
  - tibiale anteriore
  - interosseo
EOP:
- murmure
- suoni aggiunti
EOA:
- peristalsi
- dolente o dolorabile
EON:

Prefatto di visita medica

Peso 73-74 Kg H 175 cm
PA 135/80 FC 100 Sat 97% in aa
Allergie non segnalate
Non comorbidità di rilievo
Cavo orale: deterso
EOC: toni validi e ritmici
EOP: MV presente bilateralmente, non rumori aggiunti
EOA: trattabile, non dolente, non dolorabile, peristalsi presente. Murphy e Blumberg neg
Non edemi declivi, Bauer e Homans neg.
Non adenopatie clinicamente sospette a livello delle stazioni laterocervicali, sovraclaveari o del cavo ascellare bilateralmente.
Ematochimici eseguiti in data __/__ u.s. con valori limiti di norma.
Non assume terapie continuative

Terapia prescritta:
Inoltre, a domicilio si consiglia:
Indagini richieste:

Conclusioni:

Referto prefatto compilativo

Allergie: non riferite
Comorbidità rilevanti:
Farmaci:
APP:
APR:

EO:
EOC:
EOP:
EOA:
EON:

Modello di visita medica (modello oncologico)

Prima visita o visita di controllo del __/__/____

Diagnosi:
Analisi molecolari:

Familiarità:
Fattori di rischio:
Anamnesi fisiologica:
Comorbidità:
Allergie:
Catetere venoso centrale:

Anamnesi oncologica:
Trattamenti oncologici:

Valutazione clinica:

Terapia prescritta:
Accertamenti eseguiti:
Terapia abituale del paziente:
A domicilio si consiglia:
Indagini richieste:

Conclusioni:
Prossimi appuntamenti: