Introduzione
Fino al 67% delle popolazione valutata ecograficamente ha un riscontro accidentale di un nodulo tiroideo.
L’elevata prevalenza dei noduli tiroidei associata alla crescita generalmente indolente del cancro tiroideo rappresenta una sfida per la gestione ottimale del paziente.
Il “Thyroid Imaging Reporting & Data System” (TI-RADS) dell’ “American College of Radiology “(ACR) fu realizzato nel 2017 con l’intento di ridurre biopsie di noduli benigni e migliorare complessivamente l’accuratezza diagnostica.
Categorie
Le cinque caratteristiche ecografiche usate nel TI-RADS sono:
- Composizione
- Ecogenicità
- Forma
- Margini
- Foci ecogenici puntiformi
Ad ogni categoria possono essere attribuiti uno o più punti.
I punti sono aggiunti da tutte le categorie per determinare il livello TI-RADS, ognuno con una raccomandazione.
Noduli più piccoli di 5 mm non necessitano di follow-up, anche se dovessero essere di livello TI-RADS 5. Questo perchè è veramente improbabile che dei noudli più piccoli di 5 mm abbiano un significato clinico maligno.
Il punteggio cut-off di 2,5 cm per l’agoaspirato (Fine Needle Aspiration) nelle lesioni TI-RADS 3 leggermente sospette è basato su studi che dimostrano che i carcinomi della tiroide non hanno una riduzione della sopravvivenza fino al raggiungimento del valore soglia.
La categoria ACR-TIRADS ha dimostrato avere in grandi studi una buona correlazione con il rischio di malignità.
Il rischio di malignità è:
- TR1: 0.3%
- TR2: 1.5%
- TR3: 4.8%
- TR4: 9.1%
- TR5: 35%
Esistono diverse eccezioni per il TI-RADS, dove questo sistema non può essere adottato.
Ognuna di queste eccezioni ha un rischio maggiore di cancro alla tiroide nella popolazione adulta normale rispetto al resto:
-Bambini
-tiroide con noduli captanti alla FDG-PET
-linfoadenopatie
-fattori di rischio maligni noti per la tiroide, ad esempio la sindrome MEN di tipo 2
COMPOSIZIONE
Lesioni cistiche o lesioni che sono quasi completamente cistiche sono benigne e non vanno aggiunti ulteriori punti (TI-RADS 1).
Questo è anche vero per le lesioni spongiformi che sono sempre benigne e non occorre ulteriormente uno studio delle caratteristiche tramite metodica ecografica.
Cisti
Qui nell’immagine una tipica cisti.
Non occorrono ulteriori valutazioni.
Spongiforme
I noduli spongiformi hanno un aspetto simil-spugnoso, con almeno il 50% di composizione cistica delle parti cistiche minuscole.
Non occorre ulteriore caratterizzazione.
Aspetto cistico/solido misto
Nelle lesioni miste cistico/solido il totale delle parti cistiche e solide non è importante.
Questa lesione vale 1 punto per la composizione cistico/solida mista.
Lesioni Solide
La lesione nell’immagine A è quasi completamente solida.
Sebbene ci siano piccole porzioni cistiche, non è considerato un nodulo spongiforme perchè le piccole parti cistiche sono molto meno il 50% del nodulo totale.
La lesione nell’immagine B è completamente solida.
Nei noduli solidi almeno il 95% del nodulo dovrebbe essere solido.
La percentuale dovrebbe essere una stima, non è necessario calcolarla.
ECOGENICITA’
Una lesione anecogena dovrebbe essere completamente nera, il che significa che è cistica.
Non occorre ulteriore caratterizzazione.
Le lesioni isoecogene ed iperecogene valgono 1 punto, dunque per il punteggio non ha importanza.
L’ecogenicità è comparata con il parenchima tiroideo normale.
Ipoecogeno significa che una lesione è più ipoecogena del normale parenchima tiroideo.
Se l’ecogenicità non può essere valutata, per esempio a causa delle calcificazioni, 1 punto è assegnato per l’ecogenicità.
Una lesione molto ipoecogena è più ipoecogena del muscolo normale.
Notare, nell’immagine, che il tumore è più ipoecogeno in confronto alle bande muscolari (vedi frecce).
FORMA
La forma dovrebbe essere valutata sul piano assiale.
Una morfologia “più alta che larga” è un forte predittore di malignità e pertanto vale 3 punti.
MARGINI
Il margine è spesso ottimamente valutato sul versante anteriore.
-Liscio: il margine è completamente liscio
-Mal definito: i margini del nodulo non possono essere chiaramente distinti dal parenchima tiroideo. Questa è una caratteristica benigna e dovrebbe essere distinta dal margine irregolare.
-Lobulato o irregolare: i margini sono lobulati, spiculati, irregolari o angolati.
Estensione extra-tiroidea: difficile da analizzare all’ecografia, dovrebbe esserci una chiara invasione delle strutture limitrofe. La protrusione del nodulo nelle strutture limitrofe non è sufficiente.
Nodulo mal definito.
Notare come solo delle piccole parti del bordo nodulare possono essere distinte (vedi frecce).
La maggior parte del suo margine è indistinguibile dal parenchima tiroideo.
0 punti nel TI-RADS.
Un nodulo con margini irregolari angolati.
2 punti nel TI-RADS.
L’immagine mostra un margine irregolare lobulato sulla superficie anteriore.
2 punti nel TI-RADS.
Questo è un nodulo che ha una crescita esofitica con compressione delle strutture adiacenti.
Comunque, non c’è una franca invasione, a questo punto non si classifica come estensione extra-tiroidea.
FOCI ECOGENICI
Artefatto a coda di cometa
I foci ecogenici sono l’unica categoria dove sono possibili multiple opzioni ed occorre scegliere tutte quelle da applicare.
I punti saranno aggiunti al punteggio totale.
Questo significa che quando sono presenti sia i foci ecogenici puntati e le calcificazioni nel bordo, i punti TI-RADS sono 2 + 1 = 3.
0 punti vengono dati per:
-Assenza di foci ecogenici
-Artefatti a coda di cometa estese più di 1 mm.
Macrocalcificazioni
Questo nodulo (immagine) ha grandi macrocalcificazioni con cono d’ombra acustico.
TI-RADS: 1 punto.
Calcificazioni ai bordi
Le calcificazioni periferiche ai bordi (immagine) possono essere complete o incomplete.
TI-RADS: 2 punti.
Microcalcificazioni
Foci ecogenici puntiformi (immagine) sono anche conosciuti come microcalcificazioni. Sono un forte predittore di malignità e pertanto valgono 3 punti.
Il lessico dell’American College of Radiology ha definito ulteriormente questa categoria perchè nella tiroide normale potrebbero anche esserci foci ecogenici visibili.
I foci ecogenici puntiformi dovrebbero essere segnalati nel momento in cui sono evidenti e visibili soltanto all’interno del nodulo.
Piccoli artefatti a coda di cometa con un’estensione minore di 1 mm sono anche incluse in questa categoria.
TI-RADS: 3 punti.
CRESCITA
La crescita di un nodulo secondo TI-RADS è anche definita in accordo con le linee guida dell’American Thyroid Association.
Dovrebbe essere presente una delle due opzioni:
-incremento di almeno due dimensioni del nodulo ≥20%, con un incremento minimo di 2 mm oppure
– incremento volumetrico ≥50%
Se non c’è alcun cambiamento dimensionale per 5 anni, il nodulo può essere considerato avere un comportamento benigno e pertanto non c’è bisogno di un follow-up. Il confronto dovrebbe essere fatto con il più vecchio studio disponibile e non (solo) con l’ultimo.
Se c’è un intervallo di crescita senza il soddisfacimento dei criteri FNA, il successivo follow-up dovrebbe essere dopo un anno, a prescindere dalla categoria TI-RADS.
NODULI MULTIPLI
Quando ci sono noduli multipli, dovrebbero essere classificati non più di 4 noduli. L’agoaspirato (FNA) non è raccomandato per più di 2 noduli.
In caso di noduli multipli, il nodulo che soddisfa i criteri TI-RADS e FNA dovrebbero essere campionati, il che non significa necessariamente il nodulo predominante o più grande.
SOVRADIAGNOSI E SOVRATRATTAMENTO
Una volta individuato un nodulo tiroideo, ci si pone sempre la stessa domanda: è benigno o maligno?
Sulla base della letteratura pubblicata, il 6-13% dei noduli tiroidei scelti per l’agoaspirato daranno esito maligno (1).
La maggioranza dei tumori tiroidei rilevati incidentalmente sono di tipo papillare in origine.
Il carcinoma tiroideo papillare è molto benigno a differenza del suo corrispettivo aggressivo ovvero il carcinoma tiroideo anaplastico: esso conta l’1-2 % dei cancri della tiroide ed è responsabile di oltre la metà delle morti per tumore della tiroide.
Poichè il papillare è un tumore tiroideo dominante e ben differenziato, la prognosi è notevolmente buona con una sopravvivenza a 30 anni del 35% (1).
Sebbene la maggior parte dei tumori non abbia causato mai sintomi durante la vita quotidiana, sta l’aumentato potere diagnostico sta causando sovradiagnosi.
Il fulcro della nostra ricerca dovrebbe essere la scoperta di una piccola percentuale di tumori tiroidei che sono aggressivi ed alterano la durata della vita.
Bibliografia
- Thyroid Nodules: Is It Time to Turn Off the US Machines?
Radiology 2008; 247:602–604