RX Torace – Basi teoriche

Anatomia

• Archi cardiaci
  • A SN in senso cranio-caudale abbiamo
    • aorta
    • arteria polmonare
    • ventricolo sinistro
  • A DX in senso cranio-caudale abbiamo
    • vena cava superiore
    • atrio destro

Reperti principali

Versamento pleurico

Nel caso del torace supino valgono le stesse considerazioni dell’rx torace, ma visto il decubito non ci si può esprimere sui seni costo-frenici.

L’aspetto di un versamento pleurico infatti cambia perché il polmone avrà una velatura globale in quanto il versamento da supino tende a distribuirsi globalmente.

Pneumotorace

Analogo discorso per il PNX dove vedremo un netto slivellamento di un seno costofrenico rispetto all’altro proprio perché il pnx tenderà a distribuirsi verso l’alto nella porzione anteriore del polmone. Lo Pneumotorace in un radiogramma supino può non essere diagnosticato fino al 30% dei casi.

Segni radiografici:

• Segno del solco profondo: solco anomalo, profondo e radiotrasparente nel seno costofrenico laterale (seni costo-frenici “troppo profondi”)
• Segno del doppio diaframma: l’aria fuoriesce dall’angolo costofrenico anteriore ed altera il contorno diaframmatico
• Definizione netta dei bordi cardiaci e mediastinici: maggiore visualizzazione del contorno del diaframma e del cuore

Pneumomediastino

Entità di difficile individuazione al radiogramma diretto del torace, si manifesta prevalentemente come linee di radiotrasparenza verticali nel mediastino superiore.

Segni radiografici:

• Segno dell’ “anello intorno all’arteria”: aria che circonda l’arteria polmonare o uno dei suoi rami principali, che appaiono quindi circondati da un’orletto radiotrasparente.
• Segno dell’arteria tubulare: l’aria mediastinica delinea il lato mediale mentre il polmone areato delimita il lato laterale.
• Segno della doppia parete bronchiale: l’aria può arrivare accanto a un bronco principale, permettendo una chiara rappresentazione della parete bronchiale.
• Segno del diaframma continuo: aria intrappolata posteriormente al pericardio, che dà l’aspetto di una raccolta continua di aria alla radiografia anteroposteriore. È presente una linea di radiotrasparenza a livello del margine inferiore del cuore che congiunge i due seni costofrenici.
• Segno extra pleurico: l’area del mediastino può estendersi lateralmente tra la pleura parietale e il diaframma.
• Segno della vela timica: i lobi timici possono essere spostati lateralmente in proiezione frontale
• Spesso si associa a enfisema dei tessuti sottocutanei in regione cervicale e peri-clavicolare.

Edema polmonare

Esistono due forme principali di edema polmonare, differenziabili su base eziopatogenica:

• Edema idrostatico, dovuto a insufficienza cardiaca congestizia, iperidratazione o insufficienza renale
• Edema da aumentata permeabilità.

Per distinguere queste due forme si possono valutare 5 segni:

1. 1. Broncogramma aereo: in caso di edema alveolare che crea contrasto con le vie aeree.
   2. Addensamento peribronchiale: tipico dell’edema interstiziale.
   3. Linee di Kerley: tipiche dell’edema interstiziale. Visibili più frequentemente alle basi, lunga circa 1-2 cm.
   4. Cefalizzazione: maggiore visibilità del piccolo circolo agli apici polmonari (normalmente ipoperfusi rispetto al resto del polmone) a seguito della redistribuzione delle pressioni sanguigne.
   5. “Bat’s wing sing” o “Butterfly’s sign”: tipico dell’edema cardiogeno, si riferisce all’ispessimento dell’ombra degli ili vascolari.

Sono altresì distinguibili forme di edema riscontrabile radiogramma:

• Edema interstiziale: ispessimento dei setti interlobulari
• Edema alveolare: impegna gli alveoli, determinano un quadro polmonare che va dal vetro smerigliato al consolidamento, a seconda della quantità di fluido

Segni radiologici (insufficienza cardiaca congestizia):

• Allargamento del peduncolo vascolare: se > 7 cm vuol dire aumentato carico.
  • Come si misura il peduncolo vascolare: tracciare perpendicolare tra l’incrocio della arteria succlavia sinistra con l’arco aortico, misurare la distanza tra questa linea e il punto in cui la Vena cava superiore attraversa il bronco destro.
• Congestione vascolare con manicotto peri-bronchiale
• Strutture vascolari dilatate e non appuntite
• Ispessimento dei setti interlobulari (Strie Kerley B)
• Cardiomegalia
• Versamento pleurico bilaterale -> Edema alveolare con consolidamenti ilari bilaterali

Enfisema

• Segno della trachea “a fodero di sciabola” (il diametro della trachea in proiezione LL è maggiore della AP)
• Slargamento spazio chiaro retrosternale → cut-off di 3 cm (visibile in Latero-Laterale)
• Appiattimento cupole diaframmatiche (soprattutto in proiezione LL)

Device

Canula endotracheale

Fondamentale misurare la distanza dalla carena che dev’essere almeno 2 cm e al massimo 6 cm (durante l’escursione respiratoria la posizione può variare fino a 4 cm) e verificare che la cuffia non sia troppo gonfia, con rischio di lacerazione della trachea e sviluppo di Pneumomediastino. Qualora la carena non sia visualizzabile è possibile considerare corretto il posizionamento qualora si proietti a livello di T3-T4.

Complicanze

• Estremo distale troppo profondo
• Estremo distale in una delle diramazioni bronchiali
• PNX o Pneumomediastino
• Estremo distale a livello esofageo
• Lacerazione della pars membranacea (solitamente è visibile sovradistenzione della cuffia e deviazione destra della canula, possibili anche segni di enfisema sottocutaneo)

Pacemaker

Esistono sia Pacemaker dotati di fili sia leadless (senza fili). Nel primo caso è fondamentale documentare se risultano essere integri e dove si posizionano gli elettrocateteri, normalmente in atrio destro e all’apice del cuore all’interno del ventricolo destro.

Catetere venoso centrale ad accesso giugulare/succlavio

L’estremo distale dei cateteri dev’essere al passaggio tra Vena Cava Superiore e Atrio Destro. Nel caso questi cateteri debbano essere utilizzati per chemioterapie prolungate possono essere posizionati in AD.

Fino al 10% dei CVC non è posizionato correttamente all’inizio, fondamentale quindi eseguire un ricontrollo anche per la possibile presenza di complicanze.

La punta del catetere non deve MAI formare un angolo acuto con la parete del vaso/cuore.

Complicanze:

• PNX (fino al 6%, più frequente con accesso succlavio)
• Puntura arteriosa accidentale (formazione di ematoma cervicale e slargamento mediastino)
• Trombosi vascolare
• Infezioni
• Perforazione di un vaso sanguigno e infusione ectopica di liquidi (potenzialmente fatale)