Tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori

MSK Patologie

Definizione

Patologia benigna non degenerativa con guarigione completa e spontanea
- Al termine del processo di riassorbimento del calcio o della sua rimozione la struttura ritorna alla completa normalità
- Il tempo necessario per la risoluzione spontanea può variare da alcuni mesi a dieci anni
Il tendini della cuffia dei rotatori maggiormente interessati sono:
- Sovraspinato (80%)
  - Zona critica del tendine sovraspinato
- Infrapinato (15%)
  - Terzo inferiore del tendine infraspinato
- Sottoscapolate (5%)
  - Fibre preinserzionali nella zona più craniale del tendine sottoscapolare

La tendinopatia calcifica è una patologia molto frequente presente nel 3-20% della popolazione adulta
- soltanto il 30-50% degli adulti diventerà sintomatica
- la patologia è poco frequente sotto i 20 anni e dopo i 70 anni
- l’età di massima incidenza si nella IV-V° decade
- colpisce prevalentemente il sesso femminile (70% dei casi)

Eziopatogenesi sconosciuta
- ↑ pressione focale nel tendine → ↓ tensione parziale di O2 → metaplasia cartilaginea e osteoblastica dei fibroblasti tendinei → produzione e deposizione matrice ossea all’interno del tendine
- I processi di metaplasia avvengo esclusivamente laddove un tessuto mantiene caratteristiche di vitalità presevate con quindi una scarsa associazione della tendinopatia calcifica con la rottura tendinea
- All’analisi del materiale laboratoristica del materiale calcifico
  - Non si rilevano fenomeni di necrosi
  - Si rileva la presenza di condrociti in diversi stadi evolutivi
  - I depositi sembrano essere composti prevalentemente da carbonato di apatite o idrossiapatite
- Nonostante ciò l’associazione tra tendinopatia calcifica e rottura tendinea rimane controversa in letteratura

Presentazione clinica estremamente variabile
Dolore acuto, sub-acuto o cronico in relazione alle dimensioni del deposito calcifico ed al grado di evoluzione della patologia
Dolore irradiato alla faccia esterna del braccio omolaterale con possibile irradiazione alla regione cervicale o alla regione dell’avambraccio
Nel caso di calcificazioni voluminose o prossime al capo lungo del bicipite si può avere dolore irradiato nella faccia anteriore dell’arto superiore fino alla fossa cubitale

Condrociti circondati da matrice metacromatica di tipo fibrocartilagineo composta da glucosamminoglicani (GAG)
Assenza di neovascolarizzazione

Condrociti alla periferia dei depositi di calcio incorporati nella matrice metacromatica
Sali di calcio composti perlopiù da cristalli di idrossiapatite (più simili all’apatite dentaria che a quella ossea)
All’aumentare della dimensione dei depositi i cristalli diventano confluenti e i condrociti vanno incontro a necrosi
- I depositi hanno consistenza gessosa
- La consistenza dei depositi e proporzionale alla loro radiopacità
Assenza di neovascolarizzazione

Sviluppo di neovascolarizzazione
Composizione prevalente di cellule fagocitarie e alcune cellule giganti
- Minima componente neutrofila
- Assenza di linfociti
Il deposito calcifico diventa più liquido assumendo consistenza “a pasta dentifricia”
- Aumento di pressione intratendinea } aumento della sintomatologia dolorosa } Crisi iperalgica
- Riduzione della densità calficica e della radiopacità

Deposizione di fibre di collagene di tipo III
- sia a pattern casuale che a pattern perivascolare successivamente sostituti da pattern orientato lungo le linee di forza del tendine

Tipo A (20%)
- Calcificazione nodulare, densa a margini netti
Tipo B (45%)
- Calcificazione densa, lievemente disomogena a margini lobulati ma netti
Tipo C (30%)
- Aspetto disomogeneo, scarsamente radiopaco a margini mal definiti
Tipo D (4%)
- Calcificazioni distrofiche inserzionali

Tipo A
- Aspetto “a cupola” con cono d’ombra posteriore
- Forme croniche
- Dolore moderato
- Alta impotenza funzionale
- Struttura compatta con difficoltosa estrazione di calcio
  - Difficile trattamento
  - Dopo il trattamento scompaiono completamente nell’arco di 3-6 mesi
Tipo B
- Aspetto ipercogeno ed ecostruttra omogenea senza cono d’ombra posteriore
- Fase di riassorbimento
- Dolore estermamente intenso (crisi iperalgica)
- Impotenza funzionale completa
- Facile trattamento, non oppongono resistenza all’ago e dopo la terapia scompaiono del tutto
Tipo C
- Aspetto ipercogeno ed ecostruttura omogena o disomogenea senz cono d’ombra posteriore e deformabile alla compressione
- Fase di riassorbimento
- Dolore estermamente intenso (crisi iperalgica)
- Impotenza funzionale completa
- Facile trattamento, il materiale tende quasi a defluire spontaneamente e dopo la terapia scompaiono del tutto
Tipo D
- Aspetto anecogeno
- Fase finale di evoluzione della calcificazione prima del riassorbimento spontaneo
- Materiale lattescente e sieroso-citrino
Tipo E
- Aspetto eterogeno a controni irregolari ed interroti
- Fase tardiva di riassorbimento
- Subito dopo il superamento della crisi iperalgica
- Lavaggio difficile o impossibile per lo spandimento della soluzione fisiologica

Non vi è nessuna indicazione a trattare calcificazioni asintomatiche che non determinano impotenza funzionale
Il trattamento è fortemente indicato nel caso di forme sintomatiche con dolore e impotenza funzionale
Nelle forme croniche il trattamente deve essere riservato alle forme che non hanno tratto giovamento dalla terapia fisiatrica e dal trattamento farmacologico

Trattamento percutaneo sotto guida ecografica a due aghi
Trattamento percutaneo sotto guida ecografica con un ago
Trattamento percutaneo sotto guida fluoroscopica
- Risultati peggiori rispetto al trattamento ecografico
- Espozione a dose significativa di radiazioni

I soggetti tratti presentano buoni risultati con un importante miglioramento della qualità di vita a un mese, tre mesi e un anno dopo il trattamento
Il tempo di guarigione dopo il trattamento è molto variabile
Nel 13% dei casi si osserva l’insorgenza di borsiti post-procedurali solitamente a distanza di 2 mesi
- legato allo spandimento di materiale calcifico dall’articolazione alla borse durante il lavaggio
  - borsite chimica

Ionoforesi con acido acetico
- tecnica desueta non superiore rispetto alla fisioterapia o al placebo
Chirurgia
- Efficacia terapeutica prossima al 100%
- Da preferire le tecniche artroscopiche
- Rottura tendinea tra le possibili complicazioni
Onde d’urto
- Approccio efficace con miglioramenti clinici
  - a breve termine dal 53 al 71% dei pazienti
  - a lungo termine dal 66 al 91% dei pazienti
- Necessarie 3 applicazioni separate da 2/4 settimane
- Trattamento che può risultare doloroso se effettuato durante una crisi iperalgica
- Utile l’utilizzo di un ecografo per focalizzare le onde d’urto sulla calcificazione da trattare
Radioterapia
- approccio terapeutico desueto precedentemente applicato in pazienti al di sopra dei 45 anni attualmente considerata inadeguata

Radiologia interventistica muscoloscheletrica, Roberto Caudana, Eugenio Genovese, Carlo Masciocchi, Elsevier srl, 2011