Indicazioni
- Politrauma automobilistico ad elevata cinetica
- Politrauma da caduta ad elevata cinetica
Esecuzione
Refertazione
Referti prefatti
Paziente 18 anni, politrauma automobilistico ad alta cinetica: TC cranio, torace, addome all’accesso in PS
TAC CRANIO SENZA CONTRASTO
Tecnica d’esame: studio volumetrico cranio-encefalico in condizioni basali, completato con riformattazioni multiplanari.
Non si documentano lesioni ossee di natura traumatica della volta e base cranica. Normopneumatizzazione dei seni paranasali.
Condili mandibolari normoposizionati.
Non si rilevano alterazioni densitometriche a carattere acuto dei tessuti encefalici sovra e sottotentoriali, né segni di sanguinamento cerebromeningeo.
Le strutture della linea mediana sono in asse.
Regolare ampiezza delle cavità ventricolari e degli spazi liquorali della convessità e della base.
TAC COLONNA CERVICALE SENZA CONTRASTO
Tecnica d’esame: studio volumetrico del rachide cervicale condotto da C0 a D2 in condizioni basali, completato con riformattazioni multiplanari.
Lo studio documenta la frattura sostanzialmente composta del processo trasverso di sinistra di D1.
Non si documentano ulteriori lesioni di natura traumatica a carico dei metameri vertebrali esaminati, che conservano regolare altezza somatica e normoallineamento dei muri posteriori.
Il canale spinale presenta calibro nella norma.
Regolarmente conservati i rapporti articolari occipito-atlo-assiali.
Ai limiti del campo di vista si osserva la frattura composta dell’arco posteriore della I e II costa di destra e della II costa di sinistra; frattura composta dell’epifisi prossimale della I costa di sinistra.
TAC TORACE SENZA E CON CONTRASTO
TAC ADDOME COMPLETO SENZA E CON CONTRASTO
L’indagine odierna è stata effettuata in urgenza prima e dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto (Ultravist 370) e completata da ricostruzioni multiplanari in paziente con politrauma ad alta cinetica. Referto comunicato oralmente e refertato successivamente.
In ambito toracico si documenta la presenza di fenomeni addensanti contusivi parenchimali da ambo i lati, maggiormente estesi a destra, di aspetto disomogeneo con aree di consolidazione bilaterali e grossolane alterazioni di aspetto cistico post- traumatico fino al diametro massimo di circa 45 mm, con livelli idroaerei contestuali e contenuto a densità fluida-sovrafluida, in verosimile presenza di componente ematica.
È presente falda di pneumotorace bilaterale, apicale a destra di modeste dimensioni, apico- parieto-basale a sinistra dello spessore massimo di circa 5 cm.
Concomita versamento pleurico bilaterale maggiore a destra anch’esso di densità fluida-sovrafluida.
Non si osservano alterazioni a carico dei grossi vasi mediastinici.
In paziente intubato si osserva obliterazione del lume di entrambi i bronchi lobari inferiori e di plurime loro diramazioni da parte di materiale secretorio.
In ambito addominale si documenta ampio spandimento attivo arterioso di mezzo di contrasto all’ilo epatico ed in prossimità del tripode celiaco, di non chiara origine (arteria epatica comune? Gastroduodenale?) con esteso versamento ematico in corrispondenza del retroperitoneo, in sede periepatica, perisplenica, perirenale destra, tra le anse intestinali in particolare del fianco destro, lungo la doccia parieto-colica destra e in scavo pelvico.
Si osserva la presenza di diffuse lesioni lacero-contusive epatiche di alto grado che coinvolgono estesamente entrambi i lobi.
Si rileva inoltre modesta lesione lacero-contusiva in corrispondenza della milza al polo inferiore, senza che siano apprezzabili a tale livello significativi spandimenti attivi di mezzo di contrasto.
Si segnala la presenza di scarsissima opacizzazione del parenchima pancreatico in fase arteriosa, con evidenza di ridotta impregnazione contrastografica, seppur presente, in fase venosa, sostanzialmente regolare a livello del processo uncinato ma nettamente ridotta in particolare a livello di testa e corpo.
Sono presenti alcune lacerazioni del parenchima renale destro in sede antero-superiore ed in sede postero- inferiore, in presenza di falda ematica perirenale ma senza evidenti significativi spandimenti attivi in fase arteriosa al momento dell’esame.
In fase tardiva urografica non si osserva spandimento extraluminale di urina radiopaca.
Surreni e aorta appaiono regolari.
Non si osservano segni di idronefrosi.
La vescica non presenta evidenti alterazioni in presenza di catetere.
Non si riconoscono segni di pneumoperitoneo.
Si documenta frattura:
– composta del processo trasverso sinistro di D1
– composta della I e della II costa destra posteriormente e della I costa sinistra posteriormente
– angolata della clavicola destra al III mediale.
Paziente 18 anni, TC cranio, torace, addome di controllo a 6h politrauma automobilistico ad alta cinetica
TAC CRANIO SENZA CONTRASTO
TAC ANGIOTC WILLS SINGOLO DISTRETTO CON ANESTESISTA
Esame condotto in regime d’urgenza con tecnica assiale in condizioni basali e successiva acquisizione volumetrica angio-TC bifasica dei tronchi sovraortici del circolo arterioso intracranico durante somministrazione di mdc (Ultravist 370, 50 cc 5 ml/sec) e relative ricostruzioni MIP e VR.
Presa visione di un precedente controllo TC basale eseguito in data odierna alle ore 16.
La presenza del mezzo di contrasto somministrato durante la recente procedura di embolizzazione epatica non permette di valutare con accuratezza la presenza di iperdensità ematiche; tuttavia si riconosce una circoscritta immagine iperdensa in sede e temporo-polare destra di non univoca interpretazione sospetta per piccola petecchia emorragica in danno assonale meritevole di controllo ad evvenuta eliminazione del mezzo di contrasto.
Le strutture della linea mediana sono in asse.
Le dimensioni globali della cavità ventricolari sovra e sottotentoriali sono invariate.
L’esame angio-TC dimostra pervietà delle arterie carotidi extracraniche, senza stenosi, senza alterazioni di parete.
Le arterie vertebrali extracraniche sono pervie, senza alterazioni parete.
Regolare pervietà delle arterie della base cranica e delle principali diramazioni, senza evidenti aspetti malformativi.
Si segnala la presenza di cospicua quota di bolle di enfisema distribuita nell’ambito dei tessuti molli e delle fasce muscolari sia nei piani sottocutanei superficiali e profondi in ambito mediastinico che si distribuisce cranialmente anche in sede latero-cervicale bilaterale sino ad approfondirsi negli spazi profondi carotideo e retrofaringeo; coesiste falda di pneumotorace apicale a destra dello spessore massimo di circa 12 mm.
Si confermano le fratture descritte all’esame TC torace-addome eseguito in data odierna a carico del processo trasverso sinistro di D1, della I e II costa destra posteriormente, della I costa di sinistra posteriormente e della clavicola a destra.
TAC TORACE – ADDOME COMPLETO SENZA E CON CONTRASTO
(Ultravist 370, 110 ml) – in regime d’urgenza
Notizie cliniche e quesito diagnostico: controllo in politrauma.
Si confronta con l’indagine odierna delle ore 16.
A livello toracico si documenta incremento del PNX bilaterale (spessore max circa 4 cm in basale anteriore DX, 5 cm a SN) ed aspetto consolidato dei noti focolai contusivi parenchimali bilaterali coinvolgente l’intero lobo inferiore DX, buona parte dell’inferiore SN e del superiore DX, nonchè i settori declivi del lobo medio. Modestamente più evidenti i focolai contusivi nel lobo superiore SN, discretamente espanso. Maggiormente pervie le diramazioni bronchiali.
Modesto incremento del versamento pleurico, senza evidenti segni di sanguinamento in atto.
Comparsa di enfisema mediastinico diffuso che si estende cranialmente lungo i piani fasciali del collo e caudalmente in sede sottodiaframmatica, periepatica ed a ridosso della parete addominale anteriore.
In esiti di recente stenting dell’arteria epatica DX è documentabile recidiva di sanguinamento arterioso posteriormente allo stent, che si accumula fino a ridosso della confluenza spleno-mesenterico-portale in sospetta fistola; è comparsa occlusione dell’arteria epatica comune esteso per un tratto di circa 2 cm, a 1 cm dall’origine fino all’emergenza della gastro-duodenale che verosimilmente riabita. Persiste aspetto filiforme della vena porta per fenomeni compressivi dell’ematoma sulla stessa.
Minimamente incrementato il versamento peritoneale a densità ematica.
Non significativamente modificate le alterazioni lacero-contusive note in ambito epatico, renale DX e splenico.
Invariati i restanti reperti.
Referto comunicato oralmente agli Specialisti curanti e refertato successivamente.
Paziente 18 anni, TC cranio, torace, addome di controllo a 24h politrauma automobilistico ad alta cinetica
TAC CRANIO SENZA CONTRASTO
Quesito clinico: controllo di immagine iperdensa in sede temporo-polare destra di non univoca interpretazione.
Tecnica d’esame: studio volumetrico cranio-encefalico in condizioni basali, completato con riformattazioni multiplanari.
E’ stato effettuato un confronto con le precedenti indagini TC eseguite ieri alle ore 16:00 e 22:51.
Al controllo odierno, per quanto sia ancora osservabile una lieve opacizzazione dei vasi intracranici per verosimile persistenza in circolo di MdC, risulta tuttora apprezzabile l’iperdensità corticale descritta nell’ultimo esame TC in corrispondenza della porzione supero-mediale del polo temporale di destra, compatibile con piccola petecchia emorragica.
Le strutture della linea mediana sono in asse.
Globalmente invariata l’ampiezza delle cavità ventricolari e degli spazi liquorali della convessità e della base.
Invariati i restanti reperti.
TAC TORACE SENZA E CON CONTRASTO
TAC ADDOME COMPLETO SENZA E CON CONTRASTO
In esiti traumatici con lesioni costali già descritte si osserva in presenza di tubo di drenaggio pleurico bilaterale polmoni discretamente a parete.
Si riscontra invece massiva raccolta aerea da voluminoso pneumomediastino che distende il mediastino anteriore sia superiormente che a livello cardiaco.
Presenza inoltre di diffuso importante enfisema che interessa la radice del collo e si diffonde cranialmente lungo i vasi latero-cervicali ed i piani superficiali sottocutanei.
Si riscontra inoltre addensamento parenchimale post-traumatico bilaterale più evidente a destra dove si osserva ampia lacerazione del parenchima con raccolta intraparenchimale e livello idroaereo.
Tale raccolta presenta un diametro di 4-5 cm.
Non versamento pericardico.
In sede addominale si osserva ampia lacerazione del parenchima prevalentemente attorno all’ilo già trattata mediante posizionamento di stents vascolari. Attualmente non spandimenti attivi di mezzo di contrasto.
Il fegato come detto risulta ingrandito nettamente disomogeneo con ampie aree ipodense attorno alle strutture vascolari sia a livello del lobo destro che del lobo sinistro.
Si riscontra inoltre diffusa raccolta endoperitoneale sia nel Morrison che lungo le docce latero-conali con versamento nello scavo pelvico.
Pancreas mal apprezzabile circondato da una raccolta in parte retroperitoneale in parte endoperitoneale.
Anche la milza risulta circondata da fluido disomogeneo con aspetto comunque discretamente conservato.
Surreni e reni in sede di dimensioni conservate.
Si osserva area ipervascolare a carico del polo superiore del rene di destra in sede anteriore di circa 2 cm di diametro compatibile con lesione parenchimale renale post-contusiva.
Si rileva inoltre una modesta lacerazione del labbro anteriore del mesorene omolaterale.
La vescica discretamente distesa in presenza di catetere di Foley ha pareti di spessore regolare e presenta contenuto diffusamente denso compatibile o con urina ematica o con mezzo di contrasto già iniettato in precedenza.
Modesta raccolta perirenale a destra.