Appunti
Screening mammografico
- Lo screening mammografico rientra nelle attività di prevenzione secondaria
- ovvero un iter mirato, attraverso le metodiche radiologiche:
- alla identificazione della malattia tumorale in uno stadio molto precoce
- ancor meglio rilevare le lesioni precancerose
- in modo tale da ridurre il tasso di mortalità
- aumentando la probabilità di guarigione dalla malattia
- in modo tale da ridurre il tasso di mortalità
- La prevenzione secondaria, in teoria, si colloca tra l’insorgenza di malattia e la manifestazione dei primi sintomi
- ovvero un iter mirato, attraverso le metodiche radiologiche:
- In generale è bene sapere che i programmi di screening sono stati definiti a partire dagli anni Settanta e devono soddisfare DETERMINATI CRITERI:
- la malattia deve essere un importante problema di salute
- deve esistere un trattamento validato in grado di curare la malattia diagnosticata
- devono essere riconoscibili uno stadio latente o primi sintomi della malattia
- lo screening deve essere accettabile per la popolazione
- in termini di rischio/beneficio
- Lo SCREENING DEL TUMORE AL SENO
- ha come metodica principe la mammografia
- che deve essere eseguita, per ogni mammella, nelle proiezioni standard:
- la proiezione cranio-caudale (CC)
- la medio-laterale obliqua (MLO)
- che deve essere eseguita, per ogni mammella, nelle proiezioni standard:
- ha come metodica principe la mammografia
- In Italia esistono due differenti approcci nello screening del tumore della mammella:
- SCREENING ORGANIZZATO
- per esempio il programma Prevenzione Serena
- organizzato dalla Regione Piemonte
- rivolto a cittadine residenti o domiciliate sul territorio regionale
- diffuso su tutto il territorio regionale
- gratuito
- Lo screening organizzato è rivolto alle donne di età compresa fra i 50 e 69 anni le quali ricevono a casa una lettera d’invito di adesione al programma di screening accettando o meno di effettuare una mammografia periodica a cadenza biennale
- Ad oggi i programmi di screening organizzato sono diffusi perlopiù in tutta la penisola con le dovute eccezioni
- In alcune regioni italiane (Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Piemonte) il programma di screening viene offerto a due fasce aggiuntive
- sia donne tra i 45- 49 anni
- ingresso anticipato nel programma di screening su adesione spontanea
- la fascia 45-49 anni effettua mammografia a cadenza annuale
- ingresso anticipato nel programma di screening su adesione spontanea
- che donne fra i 70- 74 anni
- prolungamento dello screening su adesione spontanea
- la fascia 70-74 anni mantiene la cadenza biennale
- prolungamento dello screening su adesione spontanea
- sia donne tra i 45- 49 anni
- In alcune regioni italiane (Emilia Romagna, Lombardia, Toscana, Piemonte) il programma di screening viene offerto a due fasce aggiuntive
- per esempio il programma Prevenzione Serena
- SCREENING SPONTANEO
- donne sopra i 40 anni che decidono autonomamente di eseguire una mammografia
- SCREENING ORGANIZZATO
- Percentuale di adesione delle donne ai programmi di screening a partire dalla fine degli anni Sessanta sino alla fine degli anni Settanta
- Tra i vari studi va in particolare ricordato quello delle Due Contee (Svezia, 1970)
- Grazie all’introduzione della mammografia per le donne sopra i 50 anni d’età è stato possibile ridurre la mortalità per il tumore alla mammella e migliorare pertanto la sopravvivenza
Indicatori di qualità
- Il programma di screening è soggetto a CONTROLLI DI QUALITÀ
- Le apparecchiature effettuano una revisione periodica
- tutti gli operatori svolgono dei corsi di formazione specifica
- per garantire un corretto funzionamento del servizio
- Tutti i passaggi del programma di screening vengono valutati attraverso una serie di indicatori
- Gli INDICATORI sono suddivisi in tre gruppi:
- strutturali, logistico-organizzativi e funzionali
- tempo che intercorre tra la data di effettuazione del test e la data di effettuazione dell’approfondimento
- tempo accettabile è entro le tre settimane
- si raggiunge tale intervallo con non poca difficoltà
- tempo accettabile è entro le tre settimane
- tempo che intercorre tra il richiamo per approfondimenti e la sessione di approfondimento
- non dovrebbe superare i cinque giorni lavorativi
- così come fra la sessione di approfondimento ed il suo esito
- non dovrebbe superare i cinque giorni lavorativi
- tempo che intercorre tra la data di effettuazione del test e la data di effettuazione dell’approfondimento
- del processo clinico-diagnostico
- il TASSO DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO TOTALE (tasso di richiamo)
- è accettabile se inferiore al 7% per il primo esame
- oppure inferiore al 5% se esame successivo
- il TASSO DI RICHIAMO PER MOTIVI TECNICI
- accettabile se inferiore al 3%
- ideale se inferiore all’1%
- il RAPPORTO BIOPSIE BENIGNE/MALIGNE
- accettabile se 1:1 per i primi esami
- pari a 0,5:1 per i esami successivi
- il TASSO DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO TOTALE (tasso di richiamo)
- precoci di impatto
- il TASSO DI CANCRO DI INTERVALLO
- il cancro di intervallo è quello che insorge tra due round diagnostici
- fa comprendere se la sensibilità dell’operatore è stata adeguatamente elevata
- il rischio di non essere sensibili aumenta nelle mammelle radiologicamente dense
- radiologicamente è nettamente più facile identificare una lesione in quadro meno denso
- il rischio di non essere sensibili aumenta nelle mammelle radiologicamente dense
- il TASSO DI CANCRO DI INTERVALLO
- strutturali, logistico-organizzativi e funzionali
- Anche nella classificazione ACR-BI-RADS viene citata la densità radiologica mammografica:
- Il seno è quasi interamente ADIPOSO
- Ci sono aree sparse di DENSITÀ FIBROGHIANDOLARE
- I seni sono densi in modo ETEROGENEO
- può oscurare piccoli noduli
- I seni sono ESTREMAMENTE DENSI,
- riduce di circa un terzo la sensibilità della mammografia (30%)
- la densità radiologica mammaria
- un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di un tumore alla mammella
- per tale ragione sono nate nuove tecniche d’indagine rivolte alle pazienti con mammelle dense
- per aumentare anche in questi casi la sensibilità diagnostica
- per tale ragione sono nate nuove tecniche d’indagine rivolte alle pazienti con mammelle dense
- un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di un tumore alla mammella
- L’obiettivo è quello di effettuare uno SCREENING PERSONALIZZATO
- adeguando le varie metodiche caso per caso
- implementando così l’imaging
- attualmente allo screening mammografico di via Cavour c’è un progetto europeo
- “MYPEPS” propone una personalizzazione dello screening
- è un tentativo per vedere se esiste una categoria di pazienti che, per struttura mammaria o per rischio familiare, possano giovare di una metodica aggiuntiva oltre alla MX
- Tra i vari strumenti che vengono suggeriti vi è anche la mammografia automatica
- è un tentativo per vedere se esiste una categoria di pazienti che, per struttura mammaria o per rischio familiare, possano giovare di una metodica aggiuntiva oltre alla MX
- “MYPEPS” propone una personalizzazione dello screening
- adeguando le varie metodiche caso per caso
Diagnosi e sovradiagnosi
- Le linee guida europee hanno proposto un allungamento degli intervalli di screening mammografico per fascia d’età
- due anni per le donne di 45-49 anni
- tre anni per le donne di 50-74 anni
- in Inghilterra tutte le donne a partire dai 50 anni effettuano screening ogni tre anni
- alcuni anni fa un importante studio canadese mise in discussione l’efficacia dello screening
- asserendo che la riduzione della mortalità era legata allo sviluppo di nuove terapie mediche e non tanto alla sensibilità dell’imaging radiologico
- questo perché nei programmi di screening si rischia di rilevare una serie di falsi positivi
- da lì nacque un ampio dibattito in ambito scientifico che ad oggi non ha portato a delle conclusioni univoche
- per tale motivo è ragionevole cercare di rilevare in ambito di screening tutti quei carcinomi indolenti
- dove un’identificazione precoce apporta notevoli modifiche in termini prognostici come accade nei carcinomi in situ di basso grado
- ad oggi è lecito affermare che i programmi di screening, in termini di rischio/beneficio, prevalgono sulla sovradiagnosi
- per tale motivo è ragionevole cercare di rilevare in ambito di screening tutti quei carcinomi indolenti
- Fra i vari studi in materia va ricordato lo studio Loris
- Un’idea per il futuro è affidata alla RADIOMICA nella speranza di ottenere dei software che possano aiutare i senologi ad identificare per tempo delle lesioni biologicamente aggressive
Algoritmo di prevenzione del tumore alla mammella
- Algoritmo di prevenzione del tumore alla mammella
- al di sotto dei 40 anni
- non esistono programmi di screening
- né raccomandazioni ad effettuare sistematicamente l’ecografia mammaria
- per queste donne si raccomanda l’autopalpazione
- in caso di positività porta alla visita clinica
- seguita da eventuale approfondimento ecografico
- in caso di positività porta alla visita clinica
- al di sotto dei 40 anni
Predisposizione genetica
- Le donne che invece hanno una base eredo-familiare hanno un percorso diagnostico diverso:
- sono le pazienti da intercettare ed informare dell’esistenza di un programma di screening con eventuale consulenza genetica
- in fase anamnestica, in un qualunque contesto radiologico non necessariamente senologico, è fondamentale chiedere
- se c’è una storia familiare con casi in giovane età di:
- TUMORE AL SENO
- TUMORE ALL’OVAIO
- se c’è stato anche un caso di tumore al seno in soggetto di SESSO MASCHILE
- se c’è una storia familiare con casi in giovane età di:
- In caso di anamnesi positiva
- altamente probabile che si abbia di fronte una paziente con storia eredo-familiare di tumore al seno
- merita approfondimenti mirati
- merita approfondimenti mirati
- altamente probabile che si abbia di fronte una paziente con storia eredo-familiare di tumore al seno