RX TORACE

Esame radiologico Radiologia tradizionale

INDICAZIONI

Patologie infettive del polmone:
- polmoniti
- broncopolmoniti
- pleuriti
- TBC
Bronchiti resistenti a terapie farmacologiche
Ascessi polmonari
Interstiziopatie
Patologie autoimmuni del polmone
Versamenti pleurici
- lievi
- moderati
- massivi
Lesioni neoplastiche del polmone
La valutazione dello scheletro toracico
- malformazioni
  - pectus carenatum
  - pectus excavatum

ESECUZIONE DELL’ESAME

Proiezioni

AP
- Eseguita con apparecchio portatile al letto del Paziente.
PA
- Eseguita in sala torace
- Paziente posizionato a circa 180-200 cm dal detettore in posizione eretta
- Braccia abbassate
LL
- Eseguita in sala torace
- Per convenzione il lato sinistro del torace è appoggiato al detettore
- Paziente posizionato a circa 180-200 cm dal detettore in posizione eretta
- Braccia sollevate

Il cuore nella proiezione AP risulta ingrandito rispetto alla PA. Nella AP i margini, come la silhouette cardiaca,sono più sfumati rispetto alla PA.

Respiro

L’immagine viene normalmente acquisita in massima inspirazione. L’inspirio è sufficiente se sono visibili fino al IX-X arco costale posteriore o se il margine anteriore della VII costa cade circa a metà del diaframma
Viene acquisito un radiogramma in massima espirazione se sussiste il sospetto di pneumotorace o per individuare eventuale “air trapping”
- Il parenchima polmonare appare più radiopaco in espirazione per la sovrapposizione di strutture vascolari → questa caratteristica viene sfruttata per identificare aree di “air trapping” la cui radiotrasparenza rimane invariata in inspirio e in espirio.

Esposizione

Un’esposizione/penetrazione dei raggi è considerata ottimale qualora i margini delle vertebre siano parzialmente visibili in sede retrocardiaca al radiogramma PA/AP.

Rotazione

Per verificare la corretta rotazione del paziente possono essere valutate le clavicole, che devono essere simmetriche, e i processi vertebrali posteriori, i quali devono proiettarsi all’interno della trachea e tra i due margini mediali delle clavicole. Dev’essere inoltre visibile una porzione degli apici polmonari al di sopra delle clavicole.

REFERTAZIONE

Radiografia del torace postero-anteriore del Sig. Mario Rossi del 24 Dicembre 2011.
Immagine non ruotata e con adeguato insprio.
Trachea in asse.
Polmoni uniformemente espansi e privi di aree di addensamento.
Ombra cardiaca di dimensione nei limiti di normalità.
Mediastino in asse con contorni ilari e mediastinici apparentemente normali.
Non segni di fratture o di anormalità ossee.
Non segni di aria sottoil diaframma, enfisema chirurgico o corpi estranei.
In conclusione, radiografia toracica nei limiti di normalità.

– Esempio di referto da libro di testo

FLOWCHART REFERTAZIONE

Qualità dell’esame
- R – Rotation
- I – Inspiration
- P – Penetration

Schema di analisi
- A – Airway
  - Trachea
  - Carina
  - Bronchi Principali
- B – Breath
  - Pleura
  - Parenchima polmonare
- C – Cardiovascular
  - Cuore
- D – Disability
  - Fratture
- E – Everything Else
  - Device
  - Corpi estranei
  - Collaterali

Idoneità dell’immagine
1. Apici, parete toracica e seni costofrenici completamente inclusi
2. Rotazione
  - Ruotato a DX
    - Falsa immagine di trachea deviata a destra
    - Falsa immagine di cardiomegalia
  - Ruotato a SN
    - Falsa immagine di trachea deviata a sinistra
3. Inspirazione (inspirio)
  - Inadeguata
    - Falsa immagiene di cardiomegalia
    - Falsa immagine di consolidamento o atelettasia
4. Penetrazione
Parenchima polmonare
- Ipodafania (focale) } Clinica? Precedenti RX?
  - Addensamento
    - Polmonite
      - Segno del broncogramma aereo
      - Senza perdita di volume
      - Localizzazione
        
        A chiazze
        
        Segmentaria
        
        Lobare
    - Atelettasia
      - Segno del broncogramma aereo
      - Perdita di volume
        
        Retrazione trachea
        
        Retrazione emidiaframma
        
        Iperinsufflazione compensatoria dei lobi adiacenti e del polmone controlaterale
      - Localizzazione
        
        Lobare
        
        Segmentaria
      - Diagnosi Differenziale:
        
        Polmonite
        
        Ostruzione bronchiale
        
        Tappo mucoso delle vie aeree
        
        Asma
        
        Tumore endobronchiale
        
        Carcinoma bronchiale
        
        Tumore comprimente ab extrinseco i bronchi
        
        Carcinoma bronchiale
        
        Metastasi linfonodi mediastinici
        
        Corpo estraneo aspirato
        
        Tubo endotracheale dislocato sotto la carina (iatrogeno)
        
        Compressione extrapolmonare
        
        Versamento pleurico
        
        Raccolta pleurica
        
        Massa pleurica
        
        Anomalie del surfactante
        
        Tossicità da ossigeno
        
        ARDS
        
        Eziologia infiammatoria
        
        Tubercolosi
        
        Infezione fungina
        
        Fibrosi polmonare
    - Edema polmonare
  - Nodulo
    - Singolo
      - Dimensioni
        
        < 1cm } suggestivo di benignità
        
        Amartoma
        
        Cisti polmonare beninga
        
        > 1cm } suggestivo di malignità
      - Margini
        
        Regolari } suggestivo di benignità
        
        Irregolari } suggestivo di malignità
        
        Spiculati } suggestivo di malignità
        
        Lobulati } suggestivo di malignità
        
        Metastasi polmonare
      - Cavitazione
        
        Infezione
        
        Ascesso
        
        Neoplasia
        
        Cancro-Ascesso
      - Calcificazioni } suggestivo di benignità
      - Extrapolmonare
        
        Neurofibroma
      - Confronto con precedenti RX
        
        stabile a 1 anno } suggestivo di benignità
        
        in crescita } suggestivo di malignità
      - Elementi a contorno
        
        Pregressa mastectomia } Metastasi da K mammario
        
        Anamnesi positiva per neoplasia
        
        Pregressa
        
        Nuovo primitivo polmonare
        
        Ripresa di malattia
        
        Metastasi polmonare
        
        Attuale
        
        Progressione di malattia
        
        Metastasi polmonare
      - Diagnosi Differenziale:
        
        Neoplasia polmonare
        
        Benigna
        
        Amartoma
        
        Cisti polmonare benigna
        
        Maligna
        
        Primitiva
        
        Carcinoma bronchiale
        
        Tumore Neuroendocrino
        
        Metastasi
        
        Lesione di dimensione variabile a margini definiti
        
        Colon
        
        Mammella
        
        Rene
        
        Fegato
        
        Infezione
        
        Tubecolosi
        
        Nodulo periferico (lesione di Ghon) se associato a linfoadenopatia mediastinica ipsilaterale (complesso di Ghon)
        
        Tubercoloma
        
        Nodulo comunemente calcifico con diametro <2cm in sede periferica, tipicamente apicale, stabile ai controlli RX
        
        Complesso di Ranke
        
        Tubercoloma assocaito a linfonodi mediastinici calcifici
        
        Ascesso polmonare
        
        Lesione cavitata a margini ispessiti irregolari
        
        Malformazioni Arterovenose (MAV)
        
        Teleangectasia emorragica ereditaria di Rendu-Osler-Weber
        
        Noduli autoimmuni
        
        Noduli Reumatoidi
        
        Granulomatosi con poliangioite (ex Wegener)
    - Multipli
      - Metastasi
  - Masse
    - Neoplasia
  - Strie disventilative
    - Esiti di polmonite pregressa
- Ipodiafania (diffusa)
  - Emitorace
    - Pneumonectomia
      - Opacità diffusa a tutto l’emitorace
      - Asimmetria degli emitoraci
        
        Retrazione dell’emitorace omolaterale
        
        Iperinflazione dell’emitorace controlaterale
        
        Deviazione da trazione
        
        Della linea del mediastino
        
        Della trachea
        
        Clip chirurgiche
        
        Coste mancanti
  - Bilateralmente
    - Fibrosi
      - Nodulare
      - Reticolare
      - Reticolo-nodulare
    - Edema polmonare
- Iperdiafania (focale)
  - Bolle
  - Cavitazione
- Iperdiafania (diffusa)
  - Enfisema
  - Pneumotorace (PNX)
    - Primitivo
      - Spontaneo
    - Secondario
      - Post-agobiopsia polmonare
Ili polmonari
- Opacità
  - Linfoadenopatia
  - Neoplasia
  - Metastasi linfonodali
- Ingranditi (Bat Wing Sign)
  - Congestione del piccolo circolo
    - Scompenso Cardiaco
- Verticalizzazione ombra dei grandi vasi
  - Congestione polmonare
- Ombra dei vasi superiori >>> ombra dei vasi inferiori
  - Ipertensione polmonare
Spazi intercostali
- Asimmetria
  - Pneumotorace (PNX)
  - Pneumotorace iperteso
  - Idropneumotorace
Seni costo-frenici
- Impegno pleurico
  - Segno del menisco
    - Versamento
    - Emotorace
    - Empiema
  - Strie disventilative
Apici polmonari
- Ispessimenti apicali
Mediastino:
- - Ombra cardio-mediastinica ingrandita (>8cm)
    - Cardiomegalia
    - 4T
      - Timoma
      - Linfoma mediastinico (Terrible Lymphoma)
      - Teratoma
      - Tumore paratiroideo ectopico
  - Shift delle strutture mediastiniche
    - Pneumotorace iperteso
Linea azygos-esofagea
- Deviazione } possibile Ernia iatale
  - Livello idroaereo
    - Ernia iatale
Trachea
- Deviazione
  - Da trazione (verso la lesione)
    - Atelettasia
    - Pneumectomia
    - Lobectomia
    - Fibrosi unilaterale
    - Agenesia del polmone
  - Da pulsione (lato opposto alla lesione)
    - Pneumotorace tensivo
    - Versamento pleurico massivo
    - Massa mediastinica
    - Massa paratracheale
- Opacità
  - Corpo estraneo
Carina
- Angolo della carina
  - 40°-100°
    - Fisiologico
  - >100°
    - Ingrandimento dell’Atrio SN
      - Scompenso Cardiaco
    - Cardiomegalia
    - Versamento pericardico
    - Massa sottocarinale
      - Carcinoma bronchiale
      - Linfoadenopatia mediastinica
        
        Metastasi linfonodali
      - Ernia iatale
    - Atelettasia dei lobi superiori } traziona verso l’alto il bronco superiore
Cuore
- Incremento indice Cardio-Toracico > 0,5
  - Cardiomegalia
- Ombra cardiaca a destra
  - Radiografia acquisita al contrario
  - Destrocardia
    - Situs Viscerum Inversus
      - Sindrome di Kartagenar (Discinesia Ciliare Primitiva)
- Double Hearth Shadow
  - Atelettasia del Lobo polmonare Inferiore Sinistro (LIS)
Silhouette Atrio DX
- Perdita del Segno della Silhouette
  - Atelettasia lobo medio
  - Consolidamento lobo medio
Silhouette Ventricolo SN
- Perdita del Segno della Silhouette
  - Atelettasia della lingula
  - Consolidamento della lingula
Diaframma
- Falce d’aria
  - Pneuomoperitoneo
    - Ulcera perforata
    - Perforazione intestinale
    - Post-chirurgico
Silhouette Emidiaframa DX
- Perdita del Segno della Silhouette
  - Atelettasia del Lobo Inferiore Destro (LID)
  - Consolidamento del Lobo Inferiore Destro (LID)
  - Versamento pleurico DX
Silhouette Emidiaframa SN
- Perdita del Segno della Silhouette
  - Atelettasia del Lobo Inferiore Sinistro (LIS)
  - Consolidamento del Lobo Inferiore Sinistro (LIS)
  - Versamento pleurico SN
Gabbia toracica
Coste
- Linee di interruzione
  - Frattura costale
- Deformazione
  - Esiti di frattura
  - Metastasi
Colonna vertebrale
- Deformità
  - Perdità della fisiologica cifosi
    - Rettilineizzazione della colonna dorsale
  - Ipercifosi
  - Scoliosi
- Limitanti margino-somatiche
  - Appuntimento
    - Spondiloartrosi osteofitaria
      - Con osteofiti “a ponte”
  - Concavità
    - Ernia intraspongiosa (di Shmorl)
- Addensamento osseo
  - Metastasi osteoaddensanti
- Spazi discali
  - Riduzione d’ampiezza
    - Ernia del disco
Tessuti molli
- Enfisema sottocutaneo
- Mastectomia
Clavicola
- Linee di interruzione
  - Frattura costale
Spalle
- Frattura dell’omero
- Calcificazione a carico dei tessuti molli
  - Calcificazione della borsa subacromiale
- Ancora metallica da reinserzione tendinea
- Intervento di Laterjet
Mandibola
Collo
Reperti collaterali

REFERTI PREFATTI

RX TORACE NEGATIVO – STANDARD

Quesito diagnostico: "_____"
Non lesioni pleuro-parenchimali a carattere radiologico di attività o evolutività.
Seni costo-diaframmatici liberi da versamento.
Trachea in asse.
Ombra cardio-mediastinica nei limiti di norma.

RX TORACE NEGATIVO – NON LESIONI A FOCOLAIO

Non rilevabili lesioni parenchimali “a focolaio” di nuova insorgenza.

RX TORACE NEGATIVO x PNEUMOTORACE (PNX)

Compatibilmente con il decubito non osservabili segni di PNX

RX TORACE NEGATIVO x PNEUMOTORACE (PNX)

Non presenti segni di PNX. Non lesioni addensanti a focolaio né versamento pleurico.
Ombra cardiaca di dimensioni nei limiti di normalità.
Trachea in asse.

ADDENSAMENTI PARENCHIMALI

Quesito diagnostico: "__________________"Al confronto con il precedente esame radiografico del torace eseguito in data ______________
rilevabili multipli e sfumati addensamenti parenchimali, parzialmente confluenti, maggiormente evidenti in campo apicale/superiore/medio/basale.

STRIE FIBROTICO-DISVENTILATIVE

Non lesioni pleuro-parenchimali a carattere radiologico di attività o evolutività, in presenza di esili strie disventilative di aspetto fibrotico-disventilativo nel campo medio-basale/basale di destra/sinistra/bilateralmente di aspetto invariato rispetto ad un precedente controllo radiologico eseguito in data __/__/____

BOZZATURA DELLA CUPOLA DIAFRAMMATICA

Stabile minima/lieve/moderata bozzatura della cupola diaframmatica destra/sinistra/bilateralmente

PNEUMOMEDIASTINO / ENFISEMA SOTTOCUTANEO / PNEUMOTORACE

In presenza di noto pneumomediastino e diffuso enifisema sottocutaneo sovrapposto ai tessuti della parete toracica di destra/sinistra/bilateralmente risulta evidenziabile falda di pneumotorace in sede apicale destra/sinistra/bilaterale dello spessore massimo di __mm

LESIONE NODULARE ASPECIFICA

Rilevabile unicamente piccola lesione nodulare aspecifica del diametro massimo di __mm in regione mantellare medio-basale destra, localizzata proiettivamente in sovrapposizione alla porzione anteriore del VI arco costale, di dubbio significato patologico per la quale risulta consigliabile raffronto con eventuali esami radiologici precedenti.

ISPESSIMENTO INTERSTIZIALE / ADDENSAMENTO CONSOLIDATIVO

In quadro di diffuso ispessimento bilaterale delle strutture interstiziali esteso a tutti i campi polmonari immodificate per estensione le aree di addensamento con aspetto maggiormente consolidativo a carico delle basi polmonari, possibile espressione di sovrainfezione in noto quadro di polmonite interstiziale SarsCoV2 relata.

POSIZIONAMENTO CVC GIUGULARE / POSIZIONAMENTO TET

Rilevabile posizionamento di CVC con accesso giugulare destro ed apice proiettivametne localizzato in VCS e di TET con apice localizzato proiettivamente circa 3 cm a monte della carena trachale.

MIGLIORAMENTO DIAFANIA POLMONARE

Al confronto con l’esame precedente lieve miglioramento bilaterale della diafania polmonare in relazione a parziale riduzione dei multipli addensamenti parenchimali interstizio-alveolari precedentemente descritti in noto quadro di polmonite interstiziale Sars Cov 2 relata.

ESITI DI LOBECTOMIA / DRENAGGIO TORACICO / VERSAMENTO PLEURICO

In esiti di lobectomia superiore destra/sinistra sostanzialmente stabile la nota falda di PNX apico-parietale dello spessore massimo __mm in presenza di drenaggio toracico omolaterale con apice proiettato in sede apicale paramediastinica.
Non documentabili grossolane falde di versamento pleurico.
Non evidenziabile la comparsa di lesioni pleuroparenchimali a carattere radiologico di attività.

Ombra cardio-mediastinica nei limiti di norma in presenza di stent coronarico.

DETERSIONE ADDENSAMENTI POLMONARI

Detersione dei noti addensamenti polmonari in sede basale/media/superiore/apicale

AFFASTELLAMENTO DELLA TRAMA POLMONARE / IMPEGNO ADERENZIALE

Non lesioni polmonari “a focolaio” di nuovo riscontro. Lieve affastellamento della trama parenchimale al campo medio-inferiore di destra.
Persiste impegno aderenziale del seno costo frenico.
Presente CVC tipo PAC con apice proiettivamente in vena cava superiore (VCS).

AORTA CALCIFICA E TORTUOSA

Non evidenti lesioni acute a focolaio né versamenti pleurici. Ombra cardiaca entro i limiti di norma. Aorta calcifica e tortuosa.

SOLLEVAMENTO EMIDIAFRAMMA / LOBO AZYGOS

Esame eseguito in regime di pronto soccorso con quesito diagnostico: "______________________"

Nella sola proiezione AP a paziente supina non osservabili sicure lesioni polmonari addensanti a focolaio in atto in presenza di verosimile falda di versamento pleurico bilaterale.
Evidente sollevamento dell’emidiaframma sx.
Ombra cardiaca di dimensione nei limiti.
Aorta toracica con pareti calcifiche.
Presenza di lobo azygos.

MIGLIORAMENTO VERSAMENTO PLEURICO

Al confronto con il precedente del __/__ U.S. rilevabile riduzione della quota di versamento pleurico sinistro con minimo impegno fibro aderenziale residuo del seno costofrenico.
Ombra cardiaca di dimensioni ridotte per riduzione della componente pericardica.
Stabili i restanti reperti.

PACEMAKER TRICAMERALE

Rilevabile pacemaker tricamerale con tasca in sede pettorale sinistra ed elettrodi integri e normoposizionati in sede congrua in assenza di evidenti falde di pneumotorace.
Rispetto al precedente controllo evidenza di una stria parenchimale disventilativa in regione mantellare basale destra e maggior affastellamento della trama interstiziale nel campo medio-basale di destra in assenza di chiare lesioni “a focolaio” ancora compatibile con manifestazioni disventilative meritevoli di correlazione clinico-laboratoristica.
Minimo impegno del seno costo-frenico di sinistra.

CONTROLLO POST-BIOPSIA POLMONARE

In esiti di biopsia transtoracica del noto addensamento del lobo inferiore destro complicata da modesta soffusione emorragica perilesionale e lieve scollamento pleurico, permane una buona espansione polmonare con apparente minimo scollamento pleurico sul versante anteriore.
Non si rilevano segni di versamento pleurico rilevante.
Immodificati i rimanenti rilievi rispetto al controllo TC post procedura.

RACCOLTA DI CASI ESEMPIO

Casi esempio – RX Torace