Indicazioni:
Preparazione del paziente:
Attualmente non c’è un consenso globale per quanto riguarda la preparazione del paziente.
La maggior parte degli autori sono concordi sull’utilizzo di un clistere, per la pulizia del canale anale e del retto, da eseguire almeno 3-4 ore prima dell’esame, così da ridurre gli artefatti da distorsione che possono compromettere la qualità delle acquisizioni, soprattutto delle sequenze DWI.
In particolar modo quando viene utilizzata la bobina endorettale, è consigliabile eseguire un clistere per consentire un più facile posizionamento della sonda perchè i residui fecali presenti nel retto possono interferire con il posizionamento della bobina endorettale.
D’altra parte, l’utilizzo del clistere potrebbe promuovere la peristalsi andando ad aumentare gli artefatti da movimento.
Per ridurre gli artefatti da movimento dovuti alla peristalsi intestinale possono essere usati degli agenti antispastici (es. BUSCOPAN), con iniezione intramuscolare almeno 15 minuti (se possibile meglio 30) prima dell’esame.
Controindicazioni BUSCOPAN:
- ARITMIE
- GLAUCOMA
Il paziente deve necessariamente svuotare la vescica e, ove possibile, sarebbe consigliabile farlo evacuare poco prima dell’esame.
Alcuni autori raccomandano l’astinenza sessuale del paziente per almeno tre giorni prima dell’esecuzione dell’esame, così da consentire la completa e corretta visualizzazione delle veschichette seminale, nonostante non ci siano ancora delle evidenze scientifiche all’incidenza di questa pratica.
Protocollo
- T2 assiale
- T2 coronale
- T2 sagittale
- T1 assiale
- DWI (b 0,500,800,1400)*
- DCE: 3D T1w GRE (1cc per ogni 10 kg di peso corporeo)
(*)Le linee guida PiRADS v2.1 del 2019 raccomandano di utilizzare almeno un b-value di 800 , anche se sarebbe preferibile utilizzare b-value a partire da 1400.
Interpretazione delle Immagini:
Secondo le linee guida PiRADS v2.1 (2019), valutando le caratteristiche (anatomia zonale prostatica, morfologia delle lesione, comportamento nelle sequenze T2, DWI, DCE ) di ogni zona sospetta, possiamo attribuire un punteggio che rispecchia la probabilità che essa possa nascondere un carcinoma prostatico clinicamente significativo.
In particolar modo:
PiRADS 1 Probabilità molto bassa
PiRADS 2 Probabilità bassa
PiRADS 3 Probabilità intermedia. È la situazione di incertezza
PiRADS 4 Probabilità alta
PiRADS 5 Probabilità molto alta
SEQUENZA DWI:
La sequenza DWI è importante sia per la valutazione della zona periferica, dove è la sequenza Leader, sia per la zona transizionale, dove è la sequenza secondaria dopo la T2.
Sulle immagini DWI possiamo andare ad attribuire un punteggio da 1 a 5, valutando le seguenti caratteristiche:
1: Normale intensità in ADC e high b-value DWI.
2: Ipointensità lineare in e/o iperintensità ad high b-value DWI.
3: ipointensità focale in ADC e/o e focali iperintensità ad high b-value DWI. (Può essere marcatamente iperintensa ad high b-value DWI oppure marcatamente ipointensa in ADC, ma mai in entrambi).
4: focale e marcata ipointensità in ADC e marcata iperintensità ad high b-value DWI con dimensioni massime minori di 15 mm.
5: focale e marcata ipointensità in ADC e marcata iperintensità ad high b-value DWI con dimensioni massime maggiori di 15 mm oppure interessamento extra prostatico o aspetto invasivo
SEQUENZE T2:
Seguendo le linee guida PiRADS v2.1 (2019) si da un punteggio da 1 a 5 per ogni lesione sospetta andando a valutare le caratteristiche della stessa:
In particolar modo:
1 Aspetto normale che rispecchia il “caos organizzato” della zona transizionale oppure un nodulo rotondo e completamente capsulato (nodulo tipico).
2 Un nodulo per la maggior parte capsulato oppure un nodulo circoscritto, omogeneo, senza capsula (nodulo atipico) o una zona debolmente ipointensa tra i noduli.
3 Un’area con segnale eterogeneo con margini sfumati che “cancella” il sottostante “caos organizzato” o comunque che non rientra nei restanti scores (2,4,5)
4 Zona lenticolare o non circoscritta, omogenea, moderatamente ipointensa e con dimensioni massime inferiore ai 15mm.
5 Zona lenticolare o non circoscritta, omogenea, moderatamente ipointensa e con dimensioni massime superiori ai 15 mm o con caratteristiche extra prostatiche o comunque invasive.
DCE:
Per quanto riguarda le sequenze dopo somministrazione del mezzo di contrasto ci troveremo di fronte a due possibilità:
- Negativa: nel caso in cui non ci sia una precoce e/o contemporanea impregnazione contrastografica oppure ci sia un enhancement diffuso/multifocale non corrispondente alle zone sospette visualizzante nelle sequenze T2 o DWI oppure impregnazioni focali corrispondenti ad immagini di IPB nelle sequenze T2w.
- Positiva: nel caso in cui avremo un’impregnazione focale precoce o contemporanea a quella del normale tessuto prostatico adiacente che corrisponde a zone sospette visualizzate in T2 e/o in DWI.
Zona Transizionale:
Come abbiamo detto in precedenza per lo studio della zona transizionale, le immagini più importanti sono quelle T2w.
È importante integrare le immagini T2w con quelle in DWI.
In particolar modo:
- se ho un PiRADS 2 basandomi sulle sequenze T2, questo diverrà un PiRADS 3 se avrò un punteggio DWI >= 4. Se lo stesso sarà <=3 avrò un PiRADS 2.
- se ho un PiRADS 3 basandomi sulle sequenze T2, questo diverrà un PiRADS 4 se avrò un punteggio DWI = 5. Se lo stesso sarà <=4 avrò un PiRADS 3.
Zona Periferica:
La sequenza Leader è la DWI.
Una volta attributo un punteggio PiRADS bisogna andare a valutare le sequenze post-contrastografiche.
In particolar modo:
Se la zona sospetta è un PiRADS 3 alla DWI con positività alla DCE, viene classificata come PiRADS 4.
Refertazione:
Le seguenti informazioni dovrebbero essere disponibili per il radiologo prima dell’esame di risonanza magnetica:
- esame PSA recente e storia di PSA.
- La data e i risultati di eventuali biopsie inclusi il numero dei cores, localizzazione e Gleason Score nelle biopsie positive con la percentuale di core coinvolta.
- Esame clinico-laboratoristici inclusa l’ultima esplorazione digito rettale, farmaci (in particolar modo Alfa-bloccanti, terapie ormonali, terapie radianti, storia familiare, pregressi infezioni prostatiche, chirurgia pelvica)
Preferibile utilizzare un referto strutturato così da migliorare la comunicazione interdisciplinare.
Esempio di referto strutturato:
Indicazione:
Tecnica: T1w, T2w, dwi(almeno 2 differenti b-value; con almeno uno dei due >800), DCE(gadolinio 1ccxogni10 kg).
Informazioni clinico/anamenstiche:
PSA:
Dimensioni Ghiandola:…….Volume prostatico:……PSAD:
Lesioni sospette ZP:
Lesioni sospette ZT:
Iperplasia prostatica benigna:
Vescichette seminali:
Altri reperti:
Linfoadenopatie:
Conclusioni:
Per il calcolo del volume prostatico si utilizza la formula dell’ellissoide (L1 x L2 x L3 x 0,52) andando a misurare 3 diametri (Trasversale, Longitudinale ed Antero-Posteriore).
Il PiRADS v2.1 raccomanda la misura del diametro trasversale massimo sul piano assiale T2w (nella scansione dove è possibile visualizzare il Vermontanum).
Per la misura del diametro Longitudinale e Antero-Posteriore si raccomanda di utilizzare il piano sagittale T2w (nella scansione dove è maggiormente visibile l’uretra)
Una volta calcolato il volume, conoscendo il valore di PSA, possiamo calcolare la PSA-Density. (PSA diviso volume prostatico).
Per questo esistono calcolatori on-line: https://www.omnicalculator.com/health/psa-density
Fonti:
- Linee Guida PI-RADS v 2.1 dell’American College of Radiology
SEMEIOTICA METASTASI OSSEE
Le metastasi osteoaddensanti sono ipointense sia in T1 che in T2.
Le metastasi osteolitiche sono ipointense in T1 ma iperintense in T2 perchè c’è la componente liquida del disco vertebrale.