RM Mammella

Indicazioni

Cup syndrome
Sorveglianza di donne ad elevato rischio*
- mutazione BRCA1
- mutazione BRCA2
- parente di primo grado di soggetto affetto da mutazione BRCA1/BRCA2
- se ha un rischio famigliare nell’arco della vita di sviluppare tumore della mammella superiore al 20-25%
Bilancio preoperatorio di neoplasia già accertata
Valutazione post-chirurgica
Monitoraggio in corso di chemioterapia neoadiuvante
Valutazione dello stato protesico
Mammella secernente/Malattia di Paget

* eseguire RM a cadenza annuale

Protocollo di acquisizione

Localizzatore
T2 pesata
DWI
Studio dianamcio con MdC
Sequenza specifica per silicone
- se richiesta valutazione dello stato protesico

Appunti

TECNICHE ED INDICAZIONI CLINICHE

La RM della mammella è un esame di II livello

L’esame consta di 3 FASI:
- acquisizione delle immagini
- rielaborazione
- interpretazione
Una volta la parte più importante era la rielaborazione,
- che veniva eseguita manualmente da una seconda consolle,
  - adesso molte delle rielaborazioni che una volta erano indispensabili
    - sono state sostituite da quella che è una valutazione qualitativa che viene fatta a PACS

Da linee guida le APPARECCHIATURE per eseguire la RM della mammella devono
- essere da >1,5T
- generare gradienti intensi e rapidi
- BOBINE deve essere MULTICANALE (>4 canali)
  - ogni canale della bobina acquisisce bene una parte del campo di vista della mammella
    - diverse parti acquisite dai differenti canali della bobina
      - poi sommando tutte queste immagini si ottiene l’immagine che vediamo a monitor
  - garantire la bilateralità
  - garantiscono un’omogeneità di segnale
  - ergonomiche
    - per garantire più comodità alle Pazienti
  - preferibile bobine APERTE, per due motivi:
    1. per consentire un posizionamento della mammella all’interno dell’incavo della bobina
      - la mammella deve essere ben centrata nell’incavo della bobina
        
        il capezzolo deve essere in asse
        
        soprattutto ci deve essere una simmetria nel posizionamento delle due mammelle
        
        se la bobina è chiusa diventa più difficile garantire questi criteri di qualità
      - verificare che nella bobina non rimanga tessuto adiposo
        
        dell’addome o della parete toracica
        
        possono esserci degli artefatti da alterata soppressione del tessuto adiposo
        
        poi rendono difficile l’interpretazione
    2. per consentire manovre interventistiche

L’altro requisito tecnico indispensabile per eseguire la RM della mammella è L’INIETTORE che deve essere
- automatico
- a doppia siringa
  - dopo il contrasto viene somministrato un flushing di soluzione fisiologica

Per quanto riguarda il POSIZIONAMENTO
- l’esame viene eseguito in posizione prona
- con le braccia distese in avanti o lungo il corpo
  - sempre a seconda di quello che è il design della bobina e la preferenza della Paziente
    - se la Paziente è posizionata con le braccia in avanti è più stabile
      - ciò evita che ci siano dei movimenti durante l’acquisizione dell’esame
        
        vanno a impattare sulla qualità diagnostica dell’esame

L’esame consta in prima battuta di un LOCALIZZATORE
- attenzione perché questi esami per essendo focalizzati sulla mammella sono abbastanza panoramici
  - bisogna segnalare i reperti collaterali eventualmente visualizzabili anche nel localizzatore

Poi si fa uno STUDIO MORFOLOGICO
- delle SEQUENZE T2 dipendenti
  - con o senza soppressione del tessuto adiposo (Fat Sat) (a scelta dell’operatore)
    - ormai esistono sequenze che con un’unica acquisizione permettono di ottenere le doppie immagini (SEQUENZA DOPPIO ECHO – IDEAL)
      - garantiscono una miglior e più omogenea soppressione del tessuto adiposo rispetto a quelle acquisite con echo singolo
      - Le IDEAL non sono utili nella valutazione dello stato protesico
        
        la macchina ricostruisce la sequenza con soppressione del tessuto adiposo
        
        nella ricostruzione cancella il segnale dal silicone
    - acquisite sul piano sagittale e/o sul piano assiale
    - queste sequenze ci danno un’idea della rappresentazione ghiandolare
      - ci permettono di VALUTARE
        
        lo stato della cute
        
        delle strutture muscolari del piano profondo
      - valutare la presenza di eventuali formazioni linfonodali
        
        in sede ascellare
        
        e a livello della catena mammaria interna
      - identificare eventuali formazioni cistiche
        
        che non rivestono un carattere di sospetto
        
        ma avere il corrispettivo del morfologico può essere utile quando andiamo a fare diagnosi differenziale su alcune aree di impregnazione
    - esistono delle SEQUENZE T2 PESATE IN 3D
      - si acquisisce una sola sequenza
        
        poi si ricostruiscono nei tre piani dello spazio

Nel caso in cui l’indicazione sia lo studio dello stato protesico
- si usa una SEQUENZA ADDIZIONALE “SILICON ONLY”
  - in cui viene cancellato tutto quello che è il segnale che deriva dai tessuti periprotesici
    - rimane iperintensa soltanto la protesi in silicone
  - è una sequenza fondamentale per valutare l’integrità della protesi
- Le IDEAL non sono utili nella valutazione dello stato protesico
  - la macchina ricostruisce la sequenza con soppressione del tessuto adiposo
    - nella ricostruzione cancella il segnale dal silicone
E’ importante che la SOPPRESSIONE DELL’ACQUA E DEL TESSUTO ADIPOSO
- nelle SEQUENZE WATER SUPPRESSION dedicate al silicone
  - sia ben eseguita e omogenea
    - altrimenti può succedere di interpretare erroneamente un‘immagine
      - ovvero che una cisti venga scambiata per un siliconoma
      - oppure che delle protesi in silicone siano scambiate per delle protesi a contenuto salino
SEGNO DI ROTTURA INTRACAPSULARE DELLA PROTESI
- detto LINGUINE SIGN
Per evitare questi errori grossolani
- è molto importante che il tecnico sappia eseguire uno shimming manuale
  - quindi che vada a centrarsi su quello che è il picco del tessuto adiposo
    - in modo da cancellare il segnale derivante non solo dal tessuto adiposo ma anche dall’acqua
      - lasciare visibile soltanto il segnale del silicone

Il core centrale dell’esame è lo STUDIO DINAMICO
- consiste in una SEQUENZA 3D T1 PESATA con o senza SOPPRESSIONE DEL TESSUTO ADIPOSO
  - viene eseguita una sequenza basale
  - viene ripetuta più volte dopo somministrazione di mdc paramagnetico seguito da flushing di soluzione fisiologica
    - una volta iniettato il mezzo di contrasto è possibile visivamente valutarne la cinetica
      - Questo è uno dei descrittori che ci aiutano poi a formulare un sospetto
        
        sulle zone della mammella che stiamo andando a valutare
Una volta l’unico piano di acquisizione consentito per lo studio dinamico era il coronale
- era molto difficile valutare le lesioni ramificate che seguono il decorso dei dotti
- ad oggi gli esami vengono eseguiti prevalentemente sul piano assiale e sagittale
  - simile alla mammografia
- ma sono ancora poche le macchine che consentono lo studio in sagittale

PROTOCOLLO
- Localizzatore
- T2 pesata
- DWI
- STUDIO DINAMICO
  - sequenza specifica per silicone
    - se richiesta valutazione dello stato protesico

Riassunto di tutti protocolli diagnostici disponibili per lo studio di una mammella, sia clinici che di ricerca
- In ambito clinico viene utilizzata la risonanza magnetica multiparametrica
  - la T1 PESATA MORFOLOGICA È INUTILE
    - le stesse informazioni possono essere ottenute dalla T1 pesata dello studio dinamico
- In passato venivano utilizzate molto LE CURVE DI INTENSITÀ DI SEGNALE SU TEMPO
  - una valutazione qualitativa grafica di quella che è la cinetica dell’enhancement
  - queste si ottengono posizionando una regione di interesse all’interno della regione che andiamo a valutare
    - non molto usate più da circa 10 anni
      - questa valutazione viene influenzata dal mezzo di contrasto che viene utilizzato
        
        gli mdc sono tutti ad elevata relassività
        
        quindi il primo pezzo della curva è sempre una percentuale elevata
Classicamente si dava molto valore diagnostico alla morfologia della curva intensità tempo
- tuttavia si è visto che il CARCINOMA LOBULARE INFILTRANTE
  - che è un tumore maligno
    - presenta spesso una curva di tipo 1
      - curva che tende a crescere costantemente nel tempo
        
        associata tipicamente alle lesioni di tipo benigno
- l’unico caso per cui ha senso utilizzare CURVE DI INTENSITÀ DI SEGNALE SU TEMPO
  - è nel MONITORAGGIO DELLA TERAPIA NEODIUVANTE
    - in corso di rivalutazione post-terapia neoadiuvante
      - possiamo avere una lesione che non si modifica dal punto di vista dimensionale rispetto all’esame pre-terapia
        
        ma magari all’analisi della curva intensità tempo questa dimostra assumere molto meno contrasto rispetto all’esame di riferimento,
        
        la variazione della curva in questo caso può costituire un’informazione utile per l’oncologo per capire che, comunque sia, questa lesione sia un minimo di chemiosensibilità
Grazie all’implementazione tecnologica dal punto di vista della formulazione del grado di sospetto
- hanno molto più valore predittivo quelli che sono
  - i criteri morfologici
    - soprattutto i margini
  - a tipologia dell’enhancement

ELENCO ALLE PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA RM MAMMARIA
- tratte da un position paper del 2010 che è il più recente che esista
  - CUP SYNDROME (RACCOMANDAZIONE)
    - è un carcinoma della mammella che si presenta come malattia metastatica all’esordio
      - solitamente a livello linfonodale ascellare
      - con mammografia ed ecografia risultate negative per lesioni mammarie
    - è un’evenienza clinica rarissima
      - non più di 2-3-4 all’anno in un centro di riferimento
    - La RM identifica la neoplasia occulta nel 50% dei casi
      - importante per la ricaduta terapeutica
      - se la RM è negativa
        
        la paziente viene sottoposta a dissezione ascellare e radioterapia sulla mammella
      - se invece la RM identifica la lesione primitiva allora il trattamento è quello che si farebbe in condizioni di normalità
        
        trattamento chirurgico conservativo se le dimensioni della lesione lo consentono
        
        mastectomia se le dimensioni della lesione non lo consentono
  - SORVEGLIANZA DI DONNE AD ELEVATO RISCHIO (raccomandazione)
    - la RM della mammella nelle donne ad elevato rischio consente di identificare
      - il doppio dei tumori rispetto all’imaging convenzionale
      - il triplo rispetto alla visita clinica
      - superiorità della RM nell’identificare neoplasie in queste donne, superiorità
        
        doppia rispetto a mammografia ed ecografia associate insieme
        
        e tripla rispetto a mammografia ed ecografia eseguite separatamente
    - consente anche di identificarle ad uno stadio maggiormente favorevole
      - considerando che i soggetti ad elevato rischio
        
        sono donne molto più giovani di quelle a rischio di Ca sporadico
        
        in media di donne di 35-38 anni
  - BILANCIO PREOPERATORIO DI NEOPLASIA GIÀ ACCERTATA
  - VALUTAZIONE POST-CHIRURGICA
  - MONITORAGGIO in corso di CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
  - VALUTAZIONE DELLO STATO PROTESICO
  - MAMMELLA SECERNENTE
  - MALATTIA DI PAGET
- Le prime due sono raccomandazioni non indicazioni
Durante l’esecuzione di una RM mammaria per controllo dello stato di protesi
- anche un controllo del parenchima
- e uno studio dinamico con l’mdc
  - ad oggi, dopo che è emersa l’evidenza di accumulo di gadolinio
    - per fortuna senza risvolti clinici
    - la somministrazione del contrasto deve essere giustificata
      - se il quesito è la valutazione dello stato protesico il fatto di somministrare il contrasto deve essere quantomeno discusso con la paziente
        
        che deve essere informata di questo effetto collaterale
        
        che non ha ricadute cliniche ma che comunque è documentato in letteratura

Nelle DONNE AD ELEVATO RISCHIO
- le lesioni tumorali crescono con una modalità definita PUSHING MARGINS
  - crescono senza dare effetto massa
    - poco alla volta come se fossero lesioni benigne
  - Dal punto di vista morfologico
    - non c’è niente che alteri il profilo della ghiandola
  - L’unico modo di identificare queste lesioni
    - è quello di somministrare un contrasto
      - perché sono lesioni fortemente vascolarizzate
  - L’esame ecografico presentava alterazioni aspecifiche
  - Come second look
    - può essere utile identificare queste aree
      - area del tutto aspecifica che potrebbe essere anche un reperto fibro-adenosico
        
        per poi utilizzarle per fare un’agobiopsia

Negli anni, dopo che è stato assodato che nelle DONNE CON ELEVATO RISCHIO
- mutate per BRCA1 e BRCA2
- nelle pareti di primo grado dei soggetti mutati
- e nelle donne che abbiano un rischio famigliare superiore al 20%,
- la RM consentisse di identificare più lesioni
  - si è andato a vedere di quanto la RM andasse a identificare più lesioni
  - ma soprattutto su quale tipo di lesione la RM
    - consentisse una anticipazione diagnostica rispetto all’imaging convenzionale

L’apporto diagnostico della RM nelle donne ad elevato rischio è maggiore
- nelle lesioni infiltrati ad alto grado
- la forchetta si riduce mano mano che si va verso lesioni meno impattanti sulla sopravvivenza della Paziente dal punto di vista biologico
La differenza tra mammografia e risonanza
- è minore nelle lesioni in situ a basso grado
  - su cui si sta discutendo se trattare oppure no,
- mentre invece il guadagno è maggiore
  - su quelle che sono le lesioni infiltranti ad alto grado
    - che sono quelle che sviluppano le metastasi
La RM performa meglio della mammografia
- in termini di DETECTION
- in termini di identificazioni di lesioni ad uno STADIO MAGGIORMENTE FAVOREVOLE

In un altro studio pubblicato nel 2019 su JMRI
- si vede che l’incremental cancer detection rate
  - dato dall’associazione di mammografia e RM nelle donne di età inferiore ai 40 anni
    - è praticamente nullo
      - per cui ci si sta interrogando se sia ancora utile eseguire anche la mammografia nelle donne ad elevato rischio con età inferiore ai 40 anni
        
        si sta iniziando a discutere se sia il caso di associare la mammografia alla RM nelle donne di età inferiore ai 40 anni
        
        a breve con buona speranza la mammografia in queste donne non sarà più eseguita
        
        in quanto dimostrato in letteratura che l’incremental cancer detection rate dato dalla mammografia è molto molto bassa

Una DONNA È A RISCHIO EREDO-FAMILIARE se:
- ha una mutazione BRCA1/BRCA2
- se è parente di primo grado di una persona mutata
- se ha un rischio famigliare nell’arco della vita di sviluppare tumore della mammella superiore al 20-25%
Se la Paziente è a rischio eredo-familiare ed ha un’età maggiore di 35 anni
- è necessario eseguire RM a cadenza annuale
- associata a mammografia
- In questi casi è fondamentale rispettare il timing
  - la RM va eseguita tra il settimo e il quattordicesimo giorno del ciclo mestruale
    - per evitare i falsi positivi
Una volta la donna considerata potenzialmente ad elevato rischio
- veniva mandata direttamente a COUNSELLING GENETICO dal genetista per eseguire il test
- dal 2019 la regione Piemonte ha deciso che questo viene fatto sul territorio nelle Breast Unit
  - tutto quello che sono le spiegazioni e le implicazioni che il test può avere viene svolto sul territorio dalle Breast Unit
  - di solito sono i ginecologi o gli oncologi che se ne occupano
  - il prelievo viene fatto sempre sul territorio
    - poi i campioni vengono mandati alla genetica oncologica dove viene processato il materiale
Qui sono riportati i CRITERI RITENUTI SOSPETTI PER MUTAZIONE GENETICA:
- tumori della mammella femminile in soggetti di età uguale o inferiore a 35 anni
- tumore triplo negativo in soggetti di età uguale o inferiore a 50 anni
- tumore della mammella maschile
- tumore dell’ovaio
  - non tutti, non i mucinosi
- tumore della mammella e dell’ovaio
- criteri relativi alla familiarità
  - due parenti di primo grado malati di tumore alla mammella
LA DGR (deliberazione della giunta) regionale ha definito anche che
- queste donne per quelle che sono le indagini strumentali e le visite
  - hanno diritto ad una esenzione
    - la D99

C’è un’altra categoria di donne che è stata inserita in quella dell’elevato rischio
- non su base eredo-familiare
- sono quelle che hanno subito un’irradiazione del mediastino tra il 10° e il 30° anno d’età
  - sono da considerarsi a rischio
    - perché comunque sia l’incidenza di neoplasia mammaria è uguale a quella delle donne che hanno la mutazione genetica e l’elevata familiarità
    - in queste donne la mammografia va sempre associata alla RM a partire dall’età di 25 anni
    - perché in queste donne è più frequente la comparsa di carcinoma duttale in situ calcifico
      - identificabile alla mammografia
    - a differenza delle donne che hanno la mutazione genetica
      - in cui spesso il carcinoma duttale in situ è non calcifico
        
        per cui non lo si identifica con la mammografia ma solo con la RM
  - la detection rate della RM è risultata anche in queste donne decisamente superiore della mammografia e dell’ecografia
La RM va utilizzata anche nelle donne che abbiano subito irradiazione del mediastino in età giovanile (tra il 10° e il 30° anno di età),
- in queste donne la mammografia va sempre associata alla RM a partire dall’età di 25 anni
  - perché in queste donne è più frequente la comparsa di carcinoma duttale in situ calcifico
    - identificabile alla mammografia
  - a differenza delle donne che hanno la mutazione genetica
    - in cui spesso il carcinoma duttale in situ è non calcifico
      - per cui non lo si identifica con la mammografia ma solo con la RM

In Italia per LE DONNE A RISCHIO INTERMEDIO
- non vi sono ancora raccomandazioni
  - il problema ad oggi è legato alla disponibilità di apparecchiature sul territorio
    - spesso è difficile trovare degli spazi
      - che comunque vanno trovati
        
        perché in queste categorie di donne si tratta di esami salva vita
        
        in ambito di ricerca si sta pensando di utilizzare i protocolli abbreviati
Nel rischio intermedio e nel rischio intermedio-alto
- una opzione alternativa sarà la MAMMOGRAFIA COL CONTRASTO
  - la vascolarizzazione può essere valutata
    - sia in mammografia con mdc
    - che in RM
L’altro aspetto importante è che nelle donne che sono ad elevato rischio
- nel caso in cui non sia stata eseguita la mastectomia
- c’è indicazione a eseguire la RM
- e proseguire la sorveglianza con la RM
La storia persona di tumore della mammella sporadico
- in assenza di elevato rischio
  - non costituisce l’elevato rischio
La diagnosi di tumore della mammella da sola
- non costituisce un rischio tale da arrivare all’elevato rischio come probabilità di risviluppare malattia

Un’altra indicazione alla RM mammaria è il BILANCIO PREOPERATORIO DI NEOPLASIA GIÀ ACCERTATA
- differenti linee guida sull’utilizzo della RM mammaria in ambito prechirurgico
  - I criteri non sono uniformi ma sono tutti concordi
  - sulla stadiazione del carcinoma lobulare infiltrante
  - e quando vi sia una discrepanza tra quello che identifichiamo all’esame obiettivo e quello che identifichiamo alla mammografia e all’ecografia

La RM non va fatta a tutte le donne che abbiano una diagnosi di neoplasia mammaria
Non va fatta in tutte le donne
- perché non è stato dimostrato che l’introduzione della RM nell’iter diagnostico terapeutico delle donne con tumore della mammella
  - vada poi a impattare sugli outcome clinici a lungo termine, sulla sopravvivenza e sul tempo libero da malattia
Quindi, escluso il carcinoma lobulare infiltrante e la discrepanza tra imaging ecografico e convenzionale, QUANDO ESEGUIRE LA RM DELLA MAMMELLA?
- Tutte le volte in cui NON SI È SICURI DEL TIPO DI TERAPIA CHIRURGICA da pianificare con l’imaging convenzionale
La RM ha un po’ questa doppia funzione
- da una parte di confermare in quali donne sia da eseguire la mastectomia
- dall’altra nelle donne in cui ti dice che c’è spazio per un intervento chirurgico conservativo
  - la probabilità che non ci sia da rioperare la Paziente dopo l’istologico
    - è molto più alta che non se non viene eseguita la risonanza
Nel carcinoma lobulare infiltrante la RM può aggiungere molto dal punto di vista della STADIAZIONE
- anche in mammelle completamente adipose
- che sono quelle in cui ci sentiamo più confidenti quando dobbiamo valutarle alla mammografia
In generale la RM VA ESEGUITA QUANDO
- vogliamo essere sicuri della negatività dei margini
- dobbiamo dare indicazione ed essere sicuri che ci sia indicazione a mastectomia
  - in tutti i casi in cui non si è sicuri del tipo di chirurgia da pianificare
E’ raccomandabile che questo tipo di indicazione non derivi da un solo specialista
- soprattutto se non radiologo
- ma dal confronto di specialisti ognuno con differenti competenze

Un’altra indicazione è la VALUTAZIONE POST-CHIRURGICA
- ci sono due tipologie di valutazione post- chirurgica in cui la RM può avere un ruolo
- una è immediatamente dopo la chirurgia
  - la signora viene operata
    - si fa l’esame istologico
      - i margini sono presi
        
        margini non indenni
        
        se anche lì vi è un dubbio se
        
        rivedere la cavità chirurgica
        
        oppure fare la RT
        
        oppure fare la mastectomia
        
        allora la RM se non eseguita in precedenza può dare delle indicazioni in tal senso
Comunque sia quando si hanno i margini non indenni è obbligatorio andare a rivedere la cavità chirurgica
- piuttosto che non vi fossero delle aree di sospetto a livello dei rimanenti quadranti della mammella operata
- e della mammella controlaterale
In questo caso dopo somministrazione di mdc sono state identificate tutte queste aree di impregnazione
- che erano sospette per morfologia, cinetica del contrasto,
- completamente asimmetriche rispetto alla mammella controlaterale
  - quindi la signora richiamata e fatto un second look
    - andando a cercare le lesioni si vedevano
      - fatta una biopsia
        
        sottoposta a mastectomia; questo era un caso particolare perché oltre al carcinoma duttale in situ era stato riscontrato anche un linfoma a basso grado a livello ascellare
Questo è il primo utilizzo che può avere la RM nell’immediato post chirurgico

Nel FOLLOW UP, DOPO TRATTAMENTO PER CARCINOMA MAMMARIO SPORADICO, il ruolo della RM è veramente limitato
- La RM non è un esame da eseguire nel follow up del tumore della mammella sporadico
  - Lo si esegue quando
    - vi è un sospetto di recidiva
    - o la biopsia è non conclusiva o non eseguibile
    - oppure quando l’imaging convenzionale non è in grado di definire l’estensione della recidiva
- se c’è una minima infiltrazione ma non a tutto spessore,
  - che è quello che interessa al chirurgo,
    - si riesce a esportare un tassello di muscolo insieme alla recidiva,
      - se l’infiltrazione fosse più profonda oppure a tutto spessore
      - allora non c’è indicazione a chirurgia ma a terapia medica chemioterapia o radioterapia a seconda dei casi
    - Questo è uno dei rari casi in cui la RM nel follow up può essere utile
      - Non c’è indicazione ad oggi ad eseguire la RM magnetica in follow up nelle donne operate di Ca sporadico
        
        si fa la mammografia che è l’esame standard
        
        poi se è il caso, e a seconda di quello che è il contesto,
        
        se è screening organizzato o senologia clinica,
        
        si può fare un approfondimento con l’ecografia
        
        Se si fa l’approfondimento con l’ecografia sempre considerare anche i cavi ascellari

Un altro grosso capitolo di utilizzo della RM è il MONITORAGGIO IN CORSO DI CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
- Fino a 6-7 anni fa si vedevano circa 30-50 donne nell’arco dell’anno sottoposte a chemioterapia neoadiuvante,
  - poi con il miglioramento dei farmaci chemioterapici e con i risultati di trial clinici
    - si stanno sempre più allargando le indicazioni a fare chemioterapia prima dell’intervento chirurgico
    - si è visto che non in tutti i sottotipi di tumore della mammella ma che in alcuni tipi di tumore della mammella
      - fare chemioterapia e soprattutto il fatto che la lesione risponda bene a questa abbia un effettivo impatto sulla sopravvivenza
- Una volta il cut-off era dimensionale
  - si proponeva terapia neoadiuvante nelle lesioni con un T>3 cm
    - ad oggi invece il criterio dimensionale non è più l’unico criterio,
      - vale più il panel immunoistochimico rispetto al criterio dimensionale
        
        anche lesioni di piccole dimensioni vengono comunque trattate con la chemioterapia neoadiuvante

la RM, meglio rispetto alla mammografia, consente di identificare
- con un’accuratezza quasi doppia rispetto a quella della mammografia
  - la risposta patologica completa
  - l’estensione del residuo di malattia al termine del trattamento
La RM non è un esame infallibile,
- non è così performante nei casi in cui la lesione non si presenta con morfologia sferica circolare ma diffusa e irregolare
Per ciò che concerne gli istotipi
- la RM è più performante nel valutare la risposta alla chemioterapia
  - nelle lesioni triplo negative HER2+
    - rispetto alle lesioni luminali
    - queste osservazioni sono state recentemente confermate su studi numericamente maggiori
In generale se dobbiamo fare un REFERTO DI RISPOSTA A CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE di una lesione
- che è sferica
  - e va incontro a riduzione concentrica durante la terapia
    - noi possiamo essere sicuri che quello che stiamo scrivendo corrisponde poi alla valutazione istologica
- se invece abbiamo una lesione che ha una morfologia irregolare un aspetto dendritico
  - che si frammenta durante la chemioterapia
    - lì dobbiamo mettere al corrente i colleghi del team multidisciplinare
      - che quello che noi andiamo a riportare nel referto è inficiato dal fatto che
        
        in quelle condizioni la RM è meno performante
Se noi partiamo da un enhancement che occupa più di un quadrante della mammella
- e al termine del trattamento abbiamo zero enhancement o poco enhancement nella sede della pregressa neoplasia
  - che a questo enhancement si aggiunga la persistenza di un cluster di microcalcificazioni di piccola estensione
    - non è che impatti tanto da un punto di vista clinico
      - comunque sia c’è indicazione ad eseguire un trattamento chirurgico conservativo
  - che queste calcificazioni
    - siano carcinoma duttale in situ
    - o calcificazioni da fibrosi chemio-indotta
    - o sia altro
  - non è così rilevante ai fini della pianificazione chirurgica
- bisogna valutare sempre quella che è la ricaduta dal punto di vista clinico
E’ diverso quando abbiamo un esteso enhacement associato a delle calcificazioni e a un enhancement indicativo per in situ ancora più esteso
- Al termine del trattamento noi o non vediamo più nulla o vediamo soltanto le calcificazioni
- oppure vediamo le calcificazioni più enhancement sparso nella sede del letto tumorale,
  - in questi casi è molto più complessa la situazione,
    - se noi diamo l’indicazione alla mastectomia e non c’è più malattia
      - facciamo un over treatment
    - se non diamo indicazione alla mastectomia ma diamo indicazione al trattamento chirurgico conservativo e poi i margini sono presi
      - facciamo un sotto trattamento
In assenza di enhancement alla RM
- ma persistenza di tanti clusters di microcalcificazioni
  - alla mammografia post-trattamento
    - stanno proponendo di fare della VAB,
      - campionando più zone del letto tumorale
        
        poi decidere se procedere a chirurgia
        
        e a che tipo di chirurgia sulla base di quello che è l’esito delle VAB
In questo periodo qui in cui si parla sempre di più di de-escalation del trattamento del tumore della mammella,
- non soltanto a livello della mammella
  - ma anche a livello dell’ascella
Il ruolo dei radiologi sta aumentando sempre più
- perché se la scelta sarà quella di eseguire delle VAB poi ricadrà sul nostro lavoro
Per quello che riguarda la valutazione della risposta tumorale a livello dell’ascella
- come radiologi non abbiamo una buona performance,
  - la RM non è un esame accurato per valutare la RISPOSTA A LIVELLO ASCELLARE,
    - e lo stesso vale per quelle che sono le metodiche tipo
      - PET,
      - PET-MRI
      - PET-TC
    - non c’è questo guadagno in termini di accuratezza
      - quello che è l’esame che rimane più accurato paradossalmente è il più semplice,
        
        l’ecografia
Quando si fa chemioterapia neoadiuvante
- soprattutto se la lesione è singola se sono triplo-negativi se sono HER 2 +,
  - quindi se sono lesioni che rispondono bene alla chemioterapia neoadiuvante,
- è fondamentale il clipping pretrattamento della lesione
  - di solito o si marcano col carbone
  - o si posizionano delle clip all’interno della lesione
- per colmare l’inaccuratezza dell’imaging radiologico nella valutazione dell’ascella
  - si sta proponendo il clipping,
    - ovvero la marcatura del linfonodo positivo pre-trattamento
    - e quindi post- trattamento si fa la BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA,
    - si va poi ad asportare il/ i linfonodi identificati con il linfonodo sentinella
    - sia il linfonodo che era stato marcato prima del trattamento
    - e questo sembra che aumenti un pochettino l’accuratezza diagnostica nella valutazione della risposta a livello ascellare

L’altro grosso capitolo nell’utilizzo della RM è la VALUTAZIONE DELLO STATO PROTESICO
la RM non va fatta in tutti i casi in cui si sospetta una rottura protesica
la RM è un esame di II livello
va eseguita quando c’è un sospetto clinico o radiologico di rottura

Quando l’imaging convenzionale non è sufficiente per arrivare a una risposta
consigliabile eseguire la RM quando
è previsto un intervento di sostituzione delle protesi
- se le protesi sono danneggiate
vi sia un sospetto di siliconoma sempre all’imaging convenzionale
Le protesi possono essere posizionate in sede
- sottomuscolare
  - ad oggi sono quasi tutte sottomuscolari
    - perché dal punto di vista estetico e ricostruttivo consente un risultato migliore
- sottoghiandolare
- sottocutaneo
  - in paziente operata di tumore alla mammella

Quello che una volta veniva definita ROTTURA INTRACAPSULARE
Quando ci sono queste alterazioni nella protesi si crea un BLEEDING DI SILICONE
- non si vedono dei siliconomi in sede periprotesica
  - ma si possono vedere dei siliconomi in sede linfonodale
    - il silicone migra nei linfonodi
      - in sede ascellare
      - e a livello della catena mammaria interna omolaterale
Non c’è nessuna indicazione a non eseguire screening oncologico nelle donne che hanno le protesi per motivi estetici
- se la mammografia viene eseguita bene non c’è rischio di rottura protesica
- le donne che hanno protesi estetiche possono sottoporsi tranquillamente allo screening mammografico
- la RM può essere eseguita con le stesse indicazioni che si hanno per le donne senza protesi

L’ultima indicazione alla RM comprende
- la MAMMELLA SECERNENTE
- la MALATTIA DI PAGET
  - che nelle linee guida del 2010 era considerata un working progress
    - quindi non è ancora un’indicazione
      - è uno di quegli argomenti da valutare
      - è una di quelle condizioni cliniche in cui la pratica clinica ha superato l’evidenza scientifica
        
        nel senso che l’apporto della RM nelle donne con mammella secernente o con la malattia di Paget
        
        è talmente alto
        
        che si utilizza nella pratica clinica
        
        indipendentemente da quelle che fossero le raccomandazioni
In caso di presenza di secrezione sospetta, ematica o limpida come l’acqua,
- l’esame di secondo livello è ancora rappresentato dalla galattografia,
  - procedura dolorosa e fastidiosa per la Paziente
  - si incannula il dotto dal capezzolo con delle cannule di pochi mm di calibro crescente
    - si inietta del mdc attraverso la cannula
      - e si ha una opacizzazione retrograda dall’albero duttale
        
        se ci sono dei difetti di riempimento che possono essere
        
        dei papillomi
        
        oppure delle lesioni evolutive
        
        si vede facendo poi delle radiografie con degli ingrandimenti
La RM anziché in negativo vede in positivo
- vede la vascolarizzazione delle lesioni
  - quindi nelle donne con secrezione sospetta dopo mammografia ed ecografia negativa
    - può essere utile fare la RM
      - può identificare la neoplasia che determina la secrezione
        
        fino al 20% dei casi
Studi in letteratura dimostrano
- che la RM ha una buona capacità diagnostica nell’identificare il tumore responsabile della secrezione
  - di solito sono carcinomi in situ in queste donne

La Malattia di Paget è una alterazione del complesso areola capezzolo
- spesso può essere associata a neoplasia distale
  - nel 90% dei casi si tratta di una neoplasia duttale in situ
  - la RM ha una sensibilità maggiore rispetto all’imaging convenzionale
    - nell’identificare quello che può essere il carcinoma in situ a livello ghiandolare associato

L’ultima indicazione è la RM come problem solving
- quei rari casi in cui alla mammografia o all’ecografia c’è un reperto sospetto
  - si fanno più biopsie ma risultano sempre negative, non conclusive
    - la RM in questi casi può dare indicazioni sul tipo di percorso successivo
- oppure un addensamento clinico
  - molto sospetto con mammografia
  - ed ecografia negativa
  - la RM anche in questo caso può essere dirimente

Reperti aggiuntivi

la RM della mammella non vede solo la mammella
guardare anche oltre la mammella
- una alterazione di segnale in corrispondenza di una costa
  - in una donna mutata che aveva avuto il tumore e aveva fatto la mastectomia
    - era una metastasi costale
      - captante alla PET
  - un’altra paziente mutata in abbiamo identificato una massa mediastinica
    - poi rivelata un linfoma

Il ruolo della diffusione in ambito senologico

Prima si dava moltissima importanza al COEFFICIENTE DI DIFFUSIONE APPARENTE
- oggi questo aspetto quantitativo è stato abbastanza abbandonato dal punto di vista clinico
  - non dal punto di vista della ricerca
  - perché si preferisce dare importanza all’utilizzo della diffusione nell’ambito di una RM multiparametrica
    - non si valuta più soltanto un numero ma si valuta quella che è l’intensità di segnale
- ad oggi, oltre a standardizzare i protocolli tecnici di modo che gli esami siano fruibili e confrontabili
  - anche se si utilizzano apparecchiature differenti
  - c’è indicazione a considerare non tanto il coefficiente di diffusione apparente
    - quanto piuttosto il diffusion level
      - praticamente una valutazione qualitativa delle immagini con b level differente da 0
        
        si va da un diffusion level molto basso a molto alto
        
        a seconda di come la lesione è più o meno iperintensa o ipointensa nelle immagini acquisite come b value differente da 0 o alle mappe di ADC
        
        si ha una probabilità di avere una lesione più o meno sospetta
Una piccola lesione
- che assume mezzo di contrasto
- che ha i margini regolari
- è molto iperintensa nelle immagini pesate con b value diverso da 0
- e ipointensa nelle mappe di adc
  - avrà un sospetto alto
mentre una lesione che alla RM dinamica è
- più omogenea
- ha margini più regolari
- è anche iperintensa ma non troppo alla diffusione
- iperintensa alle mappe di adc
  - è più verosimilmente benigna
Praticamente si sta passando all’utilizzo qualitativo della diffusione
- all’interno di un protocollo di studio multiparametrico
- come se fosse un descrittore aggiuntivo
- non è ancora nel birads ma ci stanno lavorando
- probabilmente sarà nella prossima edizione del bi-rads