PowerPort (Port-A-Cath)

CVC Materiale Procedure

Device per l’accesso venoso centrale completamente impiantabile composto da camera Port agganciata ad un catetere venoso centrale.

Indicazioni

Terapie che richiedono ripetuti accessi venosi
- Scarso patrimonio venoso } terapia infusive croniche
Il sistema PowerPort può essere utilizzato per:
- l’infusione di medicazioni
  - Malattie oncologiche } chemioterapia
    - evita gli effetti collaterali dei chemioterapici sulle vene periferiche
  - Miastenia gravis } infusione di immunoglobuline
- l’infusione di liquidi intravenosi
- l’infusione di soluzioni per la nutrizione parenterale
  - Sindrome dell’intestino corto } nutrizione parenterale integrativa
- l’infusione di prodotti ematici
- la somministrazione di mezzi di contrasto con iniettori automatizzati (fino a un flusso massimo di 5mL/s)
- il prelievo di sangue
  - il prelievo ematico è possibile sui PowerPort
  - è invece sconsigliato (anche se possibile in caso di necessità) nei Port non Power

Controindicazioni

È controindicato il posizionamento del Port con il catetere mediale rispetto al bordo della prima costa
- elevato rischio di strozzamento del catetere
Batteriemia, sepsi, setticemia, infezioni note o sospette dipendenti dal diapositivo e in caso di febbre di ndd >24h
- Nei pazienti settici è consigliabile ripetere l’emocoltura 48h prima del posizionamento del port
Allegia ai materiali del port
Grave malattia cronica ostruttiva dei polmoni
Sito destinato al port già oggetto di episodi di trombosi o interventi di chirurgia vascolare
Sito destinato al port precedentemente esposto a radioterapia
Tessuti locali non idonei a permettere a corretta stabilizzazione del dispositivo
- Infezione cutanea attiva
Somministrazione di Bevacizumab (Avastin) nelle 2 settimane precedenti o successive il posizionamento del Port
- Il Bevacizumab ha attività anti-VEGF e inibisce l’angiogenesi aumentando il rischio di mancata guarigione della ferita, eroione del port e deiscienza.

Scleta del sito di impianto

Port toracico
- Necessaria vena cava superiore e vena giugulare o succlavia pervie
- Sede di posizionamento preferenziale
- Controindicato in pazienti in previsione di radioterapia o interventi di chirurgia toracica
- Può oscurare una lesione “a bersaglio”
Port brachiale
- Esiti di mastectomia bilaterale
- Pazienti in previsione di radioterapia toracica o interventi di chirurgia toracica
Port lombare
- Accesso alternativo in caso di occlusione delle vene centrali superiori
- Evitare il posizionamento in presenza di filtro cavale

Scelta del Port

Power Port
- frequente utilizzo di mezzo di contrasto
Port Bilume (Double-lumen port)
- necessità di somministrare terapie o nutrizione parenterale in contemporanea alla chemioterapia
- un lume tipicamente dedicato alla nutrizione paretenterale
Mini-Port (Low-profile port)
- Pazienti pediatrici
- Pazienti cachettici
- Posizonamento periferico, tipicamente brachiale
- Minor rischio di deiscenza della camera port
Port Vortex (12F)
- per pazienti in trattamento con fotoferesi

Puntura

L’accesso vascolare del catetere avviene preferenzialmente in vena giugulare o vena succlavia
- E’ sconsigliato pungere la vena succlavia nei pazienti con insufficienza renale cronica o in generale con possibile indicazione alla dialisi per preservare l’asse vascolare.

catetere cvc port ad accesso giugulare destro — Port ad accesso giugulare destro

Procedura

La procedura di posizionamento di PAC
- viene solitamente svolta in regime di Day Hospital (DH)
- richiede 45-60 minuti
- avvine in anestesia locale
Il PAC viene posizionato a 4-5 cm sotto la clavicola (incisione a 3-4 cm dalla clavicola)
- le misure dalla clavicola sono solo orientative, il punto esatto viene deciso in ecoguida e la tasca viene ricavata caudalmente a 2 cm.
Può anche essere posizionato a livello brachiale con puntura della vena basilica

Cose da fare

Controllare il sito di accesso per escludere:

sanguinamento
ematoma

Eseguire un controllo RX per:

Documentare posizione del catetere
Escludere falde di PNX

E’ possibile indicare riposo a letto:

con la testa a 15° rispetto al corpo e osservazione di 1 ora nel caso di port toracico
con l’arto superiore tenuto in posizione supina per un’ora nel caso di port brachiale
per 4 ore in completo clinostatismo nel caso di port lombare

Cose da non fare

Creare una tasca sottocutanea di dimensioni eccessive
- Il port può capovolgersi/migrare
Percorso del catetere ad angolo acuto
- Il catetere può attorcigliarsi/occludersi
Venipuntura troppo in alto sopra la clavicola
- I movimenti del collo possono causare un malposizionamento del catetere.
Creazione di una tasca troppo bassa sulla parete toracica
- Disagio del paziente se il port viene posizionato vicino al capezzolo a causa della maggior sensibilità cutanea
- Nelle pazienti obese o con seni grandi, il passaggio dalla posizione supina a quella eretta può causare uno spostamento del port in direzione caudale con retrazione del catetere sopra la vena cava superiore
Creazione di una tasca profonda in pazienti obesi
- Difficoltà di palpazione/accesso al port

Composizione

Camera (serbatoio, reservoir o port) in titanio o plasitica (delrin) con membrana autosigilante siliconata
Catetere radiopaco in poliuretano (può essere anche in silicone)
- Dimensioni disponibili comprese tra 6F e 16F
- Catetere pre-attaccato oppure attaccabile alla camera port
- La terminazione del catetere può presentare valvola groshong
Non esporre mai il catetere in poliuretano ad alcol } porta alla degradazione del catetere

Più comunemente il Port-A-Cath è monocamera ma esistono anche modelli a camera doppia o tripla.

Tutti i materiali sono:

biocompatibili e utilizzabili con qualsiasi tipo di soluzione iniettiva
amagentici, non rilevabili al metal detector, e compatibili con la risonanza magnetica

Un catetere port può rimanere in sede per un tempo estremamente protratto, fino a 10 anni e garantisce fino a 2000-3000 utilizzi.
L’iniezione deve avvenire in sterilità con ago di Huber (ago Gripper)
- Ago disponibile in calibro da 19G a 22G
Qualora necessario è possibile mantenere l’ago in sede fino a 5-6 giorni con apposita medicazione

Identificazione PowerPort

Dopo il posizionamento del catetere Port-A-Cath viene consegnato un apposito kit con tesserino che permette l’identificazione del Port
- Nel caso di dispositivi PowerPort il paziente avrà un tesserino e un braccialetto di riconoscimento di colore viola
Identificazione palpatoria tramite tre punti rilevati a livello sottocutaneo
Identificazione in RX per mezzo di controno radiopaco del port

Indicazioni al paziente

giorno precedente
- Può essere consigliato di fare una doccia la sera precedente la procedura
- Sospendere eventuale terapia con eparina
giorno della procedura
- Arrivare a digiuno
- Non importa sospendere la terapia antipertensiva
1 giorno
- È possibile che si avverta del dolore nella zona di impianto nelle 24-48h
  - il dolore è gestibile con paracetamolo o altri FANS al bisogno
2 giorni
- È possibile rimuovere la medicazione
5 giorni
- È possibile rimuovere fasce adesivie elastiche (steri-strip)
7 giorni
- Non fare sforzi nei sette giorni successivi all’impianto per evitare dislocazione della camera del port, evento comunque molto improbabile
10 giorni
- Nei dieci giorni successivi al posizionamento non bagnare la ferita per permetterne la corretta cicatrizazione
- Il lavaggio personale andrà svolto “a pezzi” per evitare di bagnare la medicazione
- Può essere indicato si evitare l’attività fisica intensa fino alla rimozione del punto cutaneo
Controllo ambulatoriale a dieci giorni dove verrà valutata la ferita e rimosso il punto in seta a chiusura del sito di puntura
- Dopo la valutazione della corretta cicatrizzazione della ferita si potrà iniziare ad utilizzare il Port
  - Non utilizzare il Port prima dell’ultimo controllo per il rischio di ostacolare la guarigione della ferita e favorire l’insorgere di infezioni

Medicazione al domicilio

Qualora necessario è possibile cambiare la medicazione della ferita pulendo la zona con garze sterili bagnate con betadine e applicando un cerotto medicato sterile.

Stile di vita del paziente

Il paziente può continuare a fare tutte le regolari attività (anche sportive) dal terzo giorno dal posizionamente del Port
- Se il port non è in uso è possibile fare il bagno in mare o in piscina
- Se il port è in uso per infusione continua di terapia andaranno utilizzate delle apposite medicazioni impermeabili per poter fare la doccia
È assolutamente controindicato utilizzare fucili o altre armi da fuoco che possano produrre rinculo sulla spalla del Port

Complicazioni

Lo svolgimento della procedura rende prossimi allo zero i rischi di complicazioni immediate legate al posizionamento del port.

Complicazioni precoci

Aritmia da stimolazione atriale
Puntura accidentale dell’arteria
Pneumotorace
- evenienza rara in ecoguida (<1%)
- da puntura accidentale della pleura
- dolore toracico e difficoltà respiratorie
  - calo della saturazione
  - assimentria di parete del torace
  - suono timpanico alla percussione
- Diagnosi al controllo RX
- Se falda voluminosa posizionamento di drenaggio e ricovero in chirurgia toracica
Emotorace
Ematoma della parete toracica
- Complicazione più comune
- Puntura accidentale dell’arteria succlavia
- Discrasia della coagulazione
Allergia a medicamenti o materiali
Embolia gassosa

Complicazioni tardive

Infezione del Port
- Rappresenta una delle complicazioni più frequenti: in letteratura è riportata nel 5,6% (3-7%) degli impianti
  - 10% nel caso di Port brachiali
- Febbre e brividi al momento dell’uso
  - ricercare in anamnesi che non ci siano stati stravasi di chemioterapico o mezzo di contrasto
- Area eritematosa, dolente, edematosa, tesa
  - ricercare pus sul cerotto della medicazione oppure alla spremitura
- Valutazione ecografica
  - aree disomogenee ipercogene intorno alla camere } flogosi
    - se esteso ai soli piani superficiali } flemmone
    - se interessa anche i piani profondi } fascite
  - area di raccolta ipoecogena con componenti iperecogne } ascesso
- Non rimuovere il port
  - Avviare terapia antibiotica.
  - Solo in rari casi si procede alla rimozione del port
Ostruzione del Port
- Perdita di fluidi intorno al Port al momento di posizionamento del catetere
Migrazione del catetere
- può causare malfunzionamento del Port
Malfunzionamento del Port
- ostruzione secondaria a formazione di:
  - strato di fibrina
  - coagulo
Rottura del Port
- dolore e gonfiore alla somministrazione del farmaco
Trombosi della vena
- 5-7% dei casi
  - 5,5% nel caso della vena succlavia
  - 2,0% nel caso della vena giugulare interna
  - 4,5-11% nel caso di port brachiale
- dolore, eritema ed edema della zona interessata e dell’arto omolaterale
- non rimuovere il catetere, terapia medica con anticoagulanti
  - eparina
Deiescienza/necrosi con esposizione cutanea
- del catetere tunnellizzato
- della camera del Port
- più comune nei pazienti affetti da cachessia o molto magri

Strozzamento del Port

Semeiotica clinica

Prelievo ematico difficoltoso
Resistenza all’infusione
Prelievo o infusione possibili solo in determinate posizioni del paziente

Semeiotica RX

Grado 0 | Nessuna distorsione → Nessuna azione
Grado 1 | Distorsione senza restringimento → RX torace di contro ogni 3 mesi (controllando di mantenere sempre la stessa posizione delle spalle)
Grado 2 | Distorsione con restringimento → Valutare la possibilità di espiantare il Port
Grado 3 | Fenditura o lacerazione del lume → Rimuovere prontamente il Port

Utilizzo

Per la puntura va utilizzato esclusivamente un ago di huber (ago gripper)
Lavare il Port dopo ogni utilizzo con lavaggio pulsato
Lavare il Port una volta al mese (ogni 4-6 settimane) in caso di permanenza in sede in disuso

L’ago di Huber è definito ago “non coring” poiché presenta il foro di uscita delle soluzioni posizionato lateralmente e ciò fa sì che quando fora una membrana crea un taglio e alla sua rimozione la membrana resta sigillata.
Questo aspetto lo differenzia dagli aghi standard che sono definiti aghi “carotanti” dove il foro di inieizione è frontale sulla punta dell’ago e se usato frequnetemente sulla memebrana del port porterebbe al suo deterioramento.

L’ago di hube ha una lunghezza compresa tra 19mm e 32mm con calibro 19-21G

Somministrazione di mezzo di contrasto

PowerPort: port idoneo alla somministrazione di mezzo di contrasto tramite iniettore
- Localizzare il Port palpatoriamente e inserire il set infusionale PowerLoc (esclusivamente quello nel di iniettori automatizzati di mdc) toccando il fondo del port con la punta dell’ago di Huber (ago Gripper)
  - Eseguire subito dopo un lavaggio pulsato
- Prima di iniettare il mezzo di contrasto questo deve essere portato alla temperatura corporea, altrimenti può danneggiare il port
- Durante l’iniezione posizionare gli arti sollevati per facilitare l’infusione
- Eseguire un lavaggio pulsato con 10 mL subito prima e dopo la somministrazione di mezzo di contrasto per garantire la pervietà del dispositivo
- Non iniettare mai sopra i 300 psi (2086 kPa)
  - 19 G → 5 mL/s
  - 20 G → 5 mL/s
  - 22 G → 2 mL/s
- Eccedere con la pressione può portare:
  - dislocazione del catetere
  - rottura del catetere
- I sistemi PowerPort sono collaudati su 36 cicli di iniezione pressurizzata di sostanza con viscosità sovrapponibile a MdC

Rimozione di Port-A-Cath

In assenza di complicanze, il Port può rimanere in sede per un tempo illimitato. La rimozione, effettuata quando il Port non è più necessario, consiste in un piccolo intervento ambulatoriale, simile a quello dell’impianto, sempre in anestesia locale. L’incisione si effettua sulla vecchia cicatrice e, al termine, vengono sempre applicati dei punti di sutura che vanno rimossi dopo 10-15 giorni. Dopo la rimozione dei punti rimarrà una sola piccola cicatrice. La rimozione è necessaria in tutti questi casi:

termine terapia
infezione accertata correlata al catetere e non suscettibile di terapia
trombosi con malfunzionamento
malposizionamento del catetere
rottura del catetere.

Negli ultimi tre casi, è quasi sempre possibile ripristinare il vecchio dispositivo o sostituirlo con uno nuovo, ed è quindi possibile garantire la continuità terapeutica.

Valutazione ecografica

Nel caso di sospetto infettivo questo va argomentato ed è necessaria una valuazione ecografica del sito posizionamento per valutare la presenza di raccolte o altri segni ecografici di infezione. ECOGRAFIA TESSUTI SUPERFICIALI Alla rivalutazione ecografica odierna, non si evidenziano significative raccolte fluide nei tessuti molli circostanti il port-a-cath, ma solo una minima porzione di tessuto ipoecogeno a margini lobulati estesa per circa 1 cm sul versante mediale, non meglio caratterizzabile. Anche in considerazione della dolorabilità (oltre che delle valutazioni cliniche già effettuate dai Curanti), si rimane comunque disponibili alla rimozione del presidio.

Rimozione Port-A-Cath

La rimozione viene eseguita in sala fluoroscopica per poter visualizzare il catetere durante la rimozione e documentare l’assenza di compnenti residue al termine dell’operazione. RIMOZIONE CVC MEDIO-LUNGO Rimozione di Port-A-Cath precedentemente posizionato in sede pettorale di ( destra / sinistra). Al termine della procedura non rilevabili complicanze immediate.