Mammografia con MdC

• Contrast-Enhanced Mammography (CEM)
  • detta anche CESM (Contrast-Enhanced Spectral Mammography)
  • è una nuova tecnica introdotta nel 2003
    • introduce l’utilizzo di mezzo di contrasto iodato in ambiente mammografico digitale

• La mammografia è la tecnica di elezione nello studio del tumore alla mammella
  • ma ha tuttora limiti in sensibilità e specificità
  • La CEM sfrutta gli stessi fondamenti biologici tumorali alla base dell’imaging in RM
    • ossia la neoangiogenesi
      • attraverso lo studio dell’enhancement delle lesioni
        • mediante tecnica di sottrazione delle immagini

• La mammografia è abbinata all’utilizzo di mezzo di contrasto iodato
  • al fine di incrementare le capacità diagnostiche
    • individuando le aree di maggiore vascolarizzazione

• E’ iniettato ev un mezzo di contrasto iodato
  • alla concentrazione di 300-370 mgI/ml
  • per una dose di 1-1.5 ml/Kg
  • con flusso di 3 ml/s
  • seguito da bolo di soluzione fisiologica di 60 ml
  • Le immagini vengono acquisite
    • dopo un tempo di attesa di 1-2 minuti

• Si tentò inizialmente una strategia basata sulla sottrazione temporale (come in RM) di immagini ad alta energia
  • Tuttavia, la sottrazione temporale è stata abbandonata,
    • perché la compressione della mammella di lunga durata non è confortevole
      • inoltre la compressione può ostacolare la normale perfusione del mezzo di contrasto
    • per la presenza di artefatti da movimento;
    • l’esame è monolaterale

• Attualmente si utilizza la sottrazione di immagini a doppia energia
  • acquisizione spettrale (CESM)
    • Viene acquisita
      • in rapida sequenza
      • una coppia di immagini
        • a bassa
        • ed alta energia
      • dalla “sottrazione” delle due immagini
        • si ottiene una visualizzazione del contrasto iodato
        • è possibile anche ricostruire una immagine a bassa energia senza mdc (mammografia standard)
  • permette
    • uno studio bilaterale delle mammelle
    • una compressione di breve durata
      • con riduzione degli artefatti da movimento
  • Al momento attuale non esiste una classificazione BI-RADS per la CEM
    • di conseguenza si usa il BI-RADS della mammografia per le immagini di bassa energia
    • il BI-RADS della RM per le immagini di sottrazione

• La CEM presenta
  • una sensibilità molto elevata del 98%
  • una specificità del 58%

• La dose di radiazioni assorbite nell’esame CEM è paragonabile alla Tomosintesi
  • ossia modicamente superiore ad una mammografia 2D convenzionale

• Essa è indicata in vari gruppi di pazienti:
  • nella stadiazione pre-operatoria
    • in pazienti con controindicazioni ad eseguire la RM
  • come supplemento o sostituzione dello screening mammografico
    • in pazienti con mammella densa
  • come approfondimento in caso di reperti non conclusivi alle metodiche di I livello
  • nella valutazione della risposta alla chemioterapia neoadiuvante
    • in particolare nelle pazienti con controindicazioni ad eseguire la RM
  • nella diagnosi differenziale tra
    • cicatrice
    • recidiva di malattia

• L’introduzione della Tomosintesi con mdc potrà permettere
  • uno studio tridimensionale dell’enhancement delle lesioni come in RM
  • ed in particolare la possibilità di prelievi guidati
    • Nel 2010 è stato eseguito uno studio di fattibilità su un singolo caso di tumore comprovato da biopsia della Tomosintesi a doppia energia con mdc e sottrazione di immagini

• La mammografia e la Tomosintesi con mezzo di contrasto
  • potrebbero essere prese in considerazione come un’alternativa alla RM
    • per la valutazione di secondo livello delle alterazioni mammografiche classificate come BI-RADS 4 e 5

CEM vs RM

• LA CEM (CONTRAST ENHANCED MAMMOGRAPHY)
  • risulta penalizzata nella VALUTAZIONE DELL’ASCELLA
    • non e’ compresa nel campo di vista
  • l’altra limitazione e’ che non puo’ essere utilizzata per valutare lo stato protesico
  • per il resto le indicazioni sono sostanzialmente le stesse della RM

• Le BIOPSIE sono molto piu’ a favore della risonanza rispetto alla CEM
  • anche per il non utilizzo di radiazioni
    • soprattuto per le donne con sindrome eredo-familiare
      • con elevato rischio per irradiazione del mediastino

• La DISPONIBILITA DELLE APPARECCHIATURE è a favore della CEM
  • e’ piu fruibile sul territorio rispetto alla RM
    • dove c’e’ un mammografo c’e’ anche la possibilita’ di fare mdc
• In generale la scelta tra l’utilizzo della RM rispetto alla CEM
  • dipende dalla confidenza che ha l’operatore con la RM

• Lo SVANTAGGIO PRINCIPALE DELLA CEM
  • è l’utilizzo del mdc iodato
    • ovviamente comporta un maggior rischio di reazioni allergiche rispetto al mdc paramegnetico
      • anche se in realta’ in letteratura sono riportati pochissimi effetti collaterali gravi:
        • il rischio e’ lo stesso di chi esegue una TC con mdc per la prima volta

• Il principio della CEM e’ lo stesso della TC con mdc e della RM
  • quindi si tratta di andare a IDENTIFICARE LA NEOANGIOGENESI
    • si va cioe’ a somministrare il mdc che va ad opacizzare quelli che sono i vasi neoformati
      • hanno una distribuzione e delle alterazioni di parete
        • consentono al mdc di passare dallo spazio vascolare a quello interstiziale

• PROTOCOLLO
  • mdc a una concentrazione di 300/370 mg,
  • la dose e’ 1,5 ml/kg
  • somministrato ad un flusso di 2-3 ml/s
  • seguito dal flushing di soluzione fisiologica

• L’esame viene eseguito effettuando una SCANSIONE BASALE
  • poi si inietta il CONTRASTO
    • si aspettano 2-3 minuti
      • vengono fatte ACQUISIZIONI sia sul piano CRANIO-CAUDALE che in MEDIO LATERALE OBLIQUA
      • per OGNUNA DELLE DUE MAMMELLE
        • si inizia dalla mammella in cui c’e’ il sospetto
        • poi si procede con la mammella controlaterale
    • l’esame dure all’incirca 15-20 minuti
      • molto meglio tollerato dalle pazienti che possono effettuarlo in posizione seduta
        • a differenza della RM in cui la paziente e’ in posizione prona con le braccia in alto
          • molto piu’ scomoda
    • La dose di esposizione e’ praticamente uguale a quella di un esame mammografico
      • visto che ad oggi la CEM non e’ ancora entrata nella pratica clinica
      • non si ha ancora una terminologia ufficiale nel BI-RADS per la refertazione
        • ma si usa lo stesso della RM
• La CEM e’ uguale alla RM per quello che concerne sensibilita’ e specificita’

• PITFALLS
  • preferibile eseguire la CEM tra il 7 e il 14 giorno del ciclo mestruale

• Per quanto riguarda le LIMITAZIONI TECNICHE
  • abbiamo le zone dell’ascella
    • anche la zona del prolungamento ascellare
  • del solco mammario
  • la zona prepettorale

• FALSI NEGATIVI possono essere legati a lesioni meno vascolarizzate
  • TUMORI LOBULARI INFILTRANTI
    • prende contrasto progressivamente nel tempo
      • quindi e’ meno visualizzabile alla CEM
  • TUMORI MUCINOSI
    • hanno una componenete amorfa all’interno
      • quindi si identifica solo il cercine di impregnazione

• FALSI POSITIVI invece sono piu’ o meno gli stessi che si hanno in RM
  • le lesioni benigne con impregnazione
    • i fibroadenomi
    • l’iperplasia duttale atipica
    • i papillomi
    • flogistico
    • lesioni sclerosanti
• LE PRINCIPALI INDICAZIONI DELLA CEM
  • ad oggi non sono ancora riconosciute in particolari linee guida
    • in generale si utilizza:
      • per le stadiazioni locali di neoplasia
      • per valutare la risposta a chemioterapia neoadiuvante
      • per quelli che vengono definiti inconclusive findings
    • stanno valutando l’introduzione della CEM nello screening

• NON C’E’ INDICAZIONE
  • per le donne ad elevato rischio
    • maggiore radio suscettibilita’ quindi si preferisce la RM
  • valutazione delle protesi