Mammografia

La mammografia rappresenta, allo stato attuale, lo strumento che impatta maggiormente sulla riduzione della mortalità per tumore della mammella.

Indicazioni

• Metodica di screening per il tumore mammario nelle pazienti a basso rischio

Esecuzione dell’esame

Refertazione

Referti prefatti

MAMMOGRAFIA | FOLLOW-UP POST MASTECTOMIA
Si rilevano esiti di mastectomia sinistra senza assegni clinico ecografici di ripresa di malattia. 
Non si apprezzano tumefazioni sospette.
La struttura mammaria destra e di tipo prevalentemente fibroadiposo.
Non si rilevano addensamenti con caratteristiche radiologiche di evolutività le microcalcificazioni sospette le alterazioni ecostrutturali degni di nota.
Il profilo cutaneo e regolare.
I reparti odierni a destra sono sostanzialmente invariati rispetto al precedente controllo del __/__/____.
In corrispondenza di entrambi i cavi ascellari non si riconoscono linfonodi di diametro o aspetto patologico.
Si consigliano un controllo mammografia o ed ecografico tra un anno salvo diversa indicazione clinica.

Appunti

Mammografia: caratteristiche ed evoluzione

• Mammografia ed ecografia sono METODICHE DI I LIVELLO
• La METODICA DI II LIVELLO è la Risonanza Magnetica
  • è anche una metodica di screening nelle Pazienti ad alto rischio
• Il passaggio prima del II livello di imaging, può e deve essere l’agobiopsia e le procedure percutanee
  • permettono di tipizzare dal punto di vista anatomo-patologico le lesioni che sono radiologicamente sospette
• Anche “ESAME CLINICO E ANAMNESI” sono importanti nella senologia clinica
  • Ci sono tumori molto difficili da diagnosticare, per i quali l’esame obiettivo, la palpazione e la raccolta della storia clinica, correlati all’imaging, risultano particolarmente importanti.
  • L’anamnesi è da intendersi sia come anamnesi familiare:
    • le Pazienti con più di un parente di primo grado affetto da neoplasia mammaria soprattutto in giovane età
      • hanno un rischio eredo-familiare che è bene indagare
    • anche come anamnesi patologica prossima
      • Ad esempio, nel caso di una Paziente operata con protesi, è importante sapere:
        • quando è stata posizionata la protesi
        • la tipologia di protesi
        • se è cambiato qualcosa nel tempo
        • se c’è stato un versamento
      • Questi dati ci permettono di indirizzare l’attenzione su qualcosa e magari di sollevare il dubbio giusto
• La mammografia è l’unica metodica utilizzata al momento nei programmi di screening
  • con precisione: la mammografia è l’unica metodica utilizzata nei programmi di screening nelle donne con rischio normale
  • nelle donne ad alto rischio anche la RM è utilizzata nello screening
• La mammografia viene utilizzata nello screening per una serie di motivazioni:
  • è ripetibile
    • viene effettuata sempre nello stesso modo:
      • proiezione cranio-caudale (CC)
      • proiezione medio-laterale obliqua (MLO)
    • è facile da confrontare
  • gli apparecchi ben distribuiti nel territorio nazionale (nonstante il costo);
  • è panoramica
    • permette di vedere la mammella in toto
      • in ciò si differenzia dall’ecografia che non è panoramica
        • soprattutto nelle mammelle abbondanti
  • nel sospetto clinico elevato di tumore mammario è sempre bene eseguirla
    • indipendentemente dall’età
      • anche nelle pazienti giovani sotto i 35 anni
  • La SENSIBILITÀ è variabile in base alle caratteristiche della mammella
    • se si tratta di una mammella adiposa, la sensibilità è alta (98%)
      • Anche un occhio poco esperto nota una lesione in una mammella fibro-adiposa perché non c’è del tessuto che la nasconde
    • Nelle mammelle dense, molto radiopache, la sensibilità scende (30-69%)
      • La radiopacità della mammella dipende da tante variabili:
        • sicuramente dalla quantità di componente ghiandolare e connettivale
        • ma anche dalla fibrosi mammaria
      • Di solito le donne giovani hanno mammelle più dense
        • componente ghiandolare è predominate, grazie all’azione degli ormoni
          • sono più difficili da valutare rispetto a mammelle di donne più anziane nelle quali la componente ghiandolare si è ridotta dopo la menopausa
  • La SPECIFICITÀ è tendenzialmente alta (70-95%)
    • perché ci sono delle caratteristiche che ci permettono di indirizzarci sulla natura benigna, piuttosto che maligna di una lesione.
• A confronto è molto più facile rilevare un nodulo (tipicamente radiopaco) in una mammella adiposa che in una densa
  • pertanto, la sensibilità si riduce molto passando da mammelle adipose alle mammelle dense
    • ciò è riportato anche nelle leggende delle lettere di screening organizzato che le Pazienti ricevono, dove si legge che
      • anche se la mammografia è negativa
        • un terzo delle lesioni, cioè il 30% (che è tanto), possono non essere identificate
          • pertanto se la donna avvertisse un sintomo, dovrebbe rivolgersi al medico curante o al centro di screening per effettuare l’accertamento successivo
• Per ciò che riguarda la specificità
  • quando vedo delle calcificazioni pleomorfe, raggruppate, estese, a distribuzione segmentale
    • non penso a un falso positivo
    • piuttosto a qualcosa di maligno
  • Vi sono quindi dei reperti patognomonici di malignità, che non possono essere confusi con reperti benigni
• Nel tempo
  • siamo partiti dalla mammografia analogica soppiantata nel 2008 dal mammografo digitale
  • dal 2009 introdotta la tomosintesi,
    • viene erroneamente definita come una mammografia tridimensionale, ma non lo è;
    • si basa sul principio della tomografia.
  • Tutto ciò al fine di migliorare la sensibilità della metodica, cioè l’individuazione delle lesioni sospette, in relazione alla densità mammaria, che rappresenta uno dei limiti maggiori della mammografia.
• STRUTTURALMENTE la mammografia
  • non è solo un tubo a raggi X che emette radiazioni, ma c’è un compressore che tiene ferma la mammella e consente di studiarla in maniera più dedicata.
    • a frase “la mammografia non ammette che la perfezione”
      • la mammografia, per essere ben interpretata, deve essere ben eseguita
        • validità dell’apparecchiatura
        • lavoro del tecnico.
• la MAMMOGRAFIA ANALOGICA
  • prevedeva l’esecuzione della mammografia, con sviluppo di pellicola da cassetta; quindi c’era la sviluppatrice e la cassetta e il medico doveva aspettare lo sviluppo della pellicola.
    • Era irripetibile e immodificabile
      • se intercorreva un errore
        • si doveva ripetere l’esame, non c’era modo di recuperare l’immagine.
    • la risoluzione spaziale era buona, quella di contrasto si perdeva un po’.
    • Come veniva effettuata l’acquisizione?
      • L’anodo nel tubo radiogeno era in molibdeno,
      • veniva assorbito da uno schermo al fosforo,
      • la pellicola nella cassetta era una monoemulsione
        • non una bi-emulsione
        • per evitare che ci fossero difficoltà legate alla radiazione diffusa
          • affinché l’immagine fosse più bella
        • La pellicola veniva poi sviluppata, registrata, visualizzata e archiviata.
          • Quindi se la pellicola veniva persa
            • non c’era modo di recuperare alcuna immagine.
          • O anche se c’era un problema di sovra o sottoesposizione
            • l’unico modo era ripetere l’esame
              • non si aveva altro modo di recuperare l’immagine.
        • Soprattutto nel caso di mammelle dense, per vedere le strutture in maniera più dettagliata si poteva effettuare l’ingrandimento mirato.
• Nel MAMMOGRAFO DIGITALE
  • sono cambiati il generatore del tubo radiogeno e l’anodo (dal molibdeno al rodio, al tungsteno) con filtri differenti.
• differenza tra pellicola e sistema digitale.
  • La risoluzione di contrasto è migliore nella tecnologia digitale,
    • percepiamo anche il profilo cutaneo
      • utile nel vedere piccole retrazioni cutanee.
• Nel sistema digitale vi sarà sempre
  • un tubo a raggi X,
  • un sistema di rilevazione e
  • uno di registrazione;
  • vi è poi la ricostruzione dei dati registrati,
  • la visualizzazione a monitor e
  • la possibilità di archiviare le immagini.
• Il detettore
  • materiale fotoconduttore in selenio amorfo, e ciò fa sì che
    • abbiamo bisogno di molta meno radiazione per avere un’immagine diagnostica.
• Dopo questi passaggi, a partire dai dati grezzi, abbiamo la possibilità di effettuare un
  • post- processing e di vedere l’immagine diagnostica alla work-station.
    • Un aspetto importante è sicuramente la riduzione del tempo di esecuzione;
      • infatti nel sistema analogico era previsto lo sviluppo della cassetta che allungava i tempi.
        • Attualmente anche implementando la tomosintesi, il tempo di esecuzione è notevolmente ridotto (anche più di 4 minuti), a parità del tempo necessario alla compressione e all’acquisizione vera e propria.
• Nel mammografo digitale è inoltre presente un sistema di controllo della dose
  • in base allo spessore della mammella e alla composizione del seno
    • breve pre-esposizione prima dell’effettuazione dell’esame
      • ridurre al minimo la dose di raggi X da erogare per avere un’immagine diagnostica
  • Esistono dei valori dosimetrici di riferimento che vengono utilizzati nella valutazione dei programmi di screening a livello europeo
    • in una proiezione mammografica non si devono superare i 2,5 mGy
• A partire dai dati grezzi acquisiti dall’apparecchiatura (pre-processing), vi sono degli algoritmi di ricostruzione che ci permettono di avere l’immagine diagnostica (post-processing).
• Inoltre alla workstation possiamo:
  • variare il contrasto, la finestra e il livello
  • possiamo ottenere uno zoom digitale
    • senza dover effettuare un ingrandimento radiologico diretto
  • misurare in maniera diretta e accurata
    • nella mammografia analogica la scala dimensionale era di 1:1, quindi misuravamo le lesioni con un righello sulla pellicola
  • fare l’inversione cioè vedere le strutture radiopache nere, e viceversa.
• la mammografia digitale permette una riduzione della dose.
  • valutazione fatta (dalla fisica sanitaria) su un fantoccio di plexigas a spessore differente
    • simulando mammella compressa che può avere differenti spessori
  • con il tubo di molibdeno (mammografia analogica) la dose era superiore rispetto al tubo in tungsteno (mammografia digitale).
• uno studio che comparava in ambito di metodiche screening le performance della film mammography, cioè della mammografia analogica versus la mammografia digitale,
  • la mammografia digitale è più accurata,
    • permettendo di effettuare una diagnosi più precisa nelle donne con età <50 anni;
      • consente di vedere meglio le mammelle dense
• Tuttavia, anche con l’avvento della mammografia digitale, e con la successiva implementazione della tomosintesi, non abbiamo risolto tutti i problemi.
  • si tenderà sempre di più a costruire degli screening personalizzati con le metodiche più opportune, a seconda della struttura mammaria che si deve studiare.

Mammografia: Protocollo di esecuzione e proiezioni

• La mammografia, a meno che la Paziente non sia stata operata, viene eseguita bilateralmente, con due proiezioni:
  • la cranio-caudale
  • la medio-laterale obliqua
• sono le due proiezioni standard
  • più eventuali proiezioni aggiuntive
    • la cui esecuzione viene valutata in base al caso dal radiologo

Requisiti per una mammografia digitale

• Adeguata compressione della mammella
  • importante che durante l’esame la mammella sia ben compressa,
    • in questo modo la mammella non si muove
    • aumentando lo spessore della mammella sarebbe necessaria una dose maggiore
    • La compressione viene eseguita con degli appositi compressori
      • possono essere di diverse dimensioni
        • alcuni dedicati solo all’ingrandimento mirato
      • possono essere manovrati
        • manualmente
          • la compressione manuale attualmente è in disuso
        • automaticamente
          • tramite pedale
    • importante la gradualità della procedura di compressione
      • altrimenti provochiamo dolore alla Paziente
        • risultato che
          • o sviene
          • o non vorrà mai più ripetere questo esame nella sua vita
  • Quindi una buona compressione mi permette di:
    • mantenere ferma la mammella
    • di ridurre la dose
• Conoscenza dell’apparecchio
• Corretto posizionamento
• Conoscenza dei criteri di correttezza

Proeizioni

• Per quanto riguarda le proiezioni
  • LA PROIEZIONE CRANIO-CAUDALE (CC)
    • la Paziente si posiziona davanti al mammografo
      • con la testa girata nella direzione opposta alla mammella in esame
    • Il tecnico stende la mammella sul detettore cercando di
      • allineare il capezzolo
      • portare all’interno del campo la gran parte della mammella
        • soprattutto i quadranti più esterni
          • facendo abbassare la spalla alla Paziente
    • il compressore scende azionato dal pedale
      • Il tecnico si assicura che la Paziente non si sposti mentre effettua la compressione
    • vengono posizionate delle piccole semilune
      • in base alle quali il mammografo effettua una pre-espoizione sulla mammella
        • in base alla densità della mammella
          • eroga la giusta quantità di mAs e KV al fine di effettuare una corretta acquisizione dell’immagine
    • per convenzione nella proiezione cranio-caudale
      • i quadranti esterni sono rappresentati in alto
      • i quadranti interni sono rappresentati in basso
    • In questa proiezione dobbiamo vedere la regione retro-areolare e visualizzare la parte più profonda, quindi il grasso retro-ghiandolare e la parte iniziale del muscolo pettorale.
    • CRITERI DI CORRETTEZZA DELLA PROIEZIONE CRANIO-CAUDALE (CC)
      • IDENTIFICAZIONE
        • è una cosa fondamentale che vale per tutti gli esami che andiamo a fare
          • non dobbiamo sbagliare paziente; l’immagine deve essere identificata correttamente
      • SIMMETRIA
        • la mammella deve essere omogeneamente stirata;
          • deve essere garantita la simmetria destra-sinistra,
          • anche quella quadranti interni-esterni;
      • CAPEZZOLO IN ASSE
      • GHIANDOLA AL CENTRO
        • è importante perché il compressore esercita la sua azione al meglio nella parte centrale;
          • se metto la mammella ai bordi non sarà compressa adeguatamente;
      • DIMOSTRAZIONE SPAZIO RETROMAMMARIO
        • oltre al grasso sottocutaneo,
          • che è anteriore alla parte ghiandolare (radiopaca)
          • dovrei sempre visualizzare il grasso retro-mammario e
            • posteriormente ad esso la lunetta radiopaca che è il muscolo pettorale;
      • ASSENZA ARTEFATTI E PIEGHE
        • in particolare nelle pazienti operati si hanno delle pieghe cutanee;
          • queste possono creare delle false immagini oppure nascondere delle piccole lesioni;
      • ADEGUATA COMPRESSIONE
  • LA PROIEZIONE MEDIO-LATERALE OBLIQUA (MLO)
    • la paziente è davanti al mammografo
      • mentre nella proiezione cranio-caudale lo stativo è posto a 0°, cioè il sistema tubo-detettore non è inclinato,
      • nella medio-laterale obliqua c’è una rotazione consensuale del tubo radiogeno e del detettore con un’inclinazione di 45°.
    • l’irradiazione della mammella è sempre perpendicolare
    • Alla Paziente viene fatto sollevare il braccio.
    • Questa proiezione consente di includere anche il prolungamento ascellare,
      • regione della mammella che non viene inclusa nella proiezione cranio-caudale
      • ma che è importante da visualizzare perché può essere sede di patologia
    • la proiezione medio-laterale obliqua permette di visualizzare:
      • il prolungamento ascellare
      • il quadrante superiore
      • il quadrante inferiore
      • il muscolo pettorale.
    • eseguiamo almeno due proiezioni (CC e MLO) perché consentono
      • di vedere parti differenti della mammella
      • localizzare una data lesione
    • CRITERI DI CORRETTEZZA DELLA PROIEZIONE MEDIO-LATERALE OBLIQUA (MLO)
      • IDENTIFICAZIONE
      • SIMMETRIA
      • CAPEZZOLO IN ASSE
      • RAPPRESENTAZIONE IMMAGINE RIFERIBILE AL MUSCOLO PETTORALE FINO AL LIVELLO DEL CAPEZZOLO
        • il muscolo pettorale è quello in alto a destra radiopaco;
        • l’apice inferiore di questo dovrebbe proiettarsi sino all’altezza del capezzolo.
      • RAPPRESENTAZIONE ANGOLO SOTTO-MAMMARIO o solco sottomammario:
        • quella puntina radiopaca che si vede in basso;
        • ciò è importante perché anche lì possono esserci delle lesioni;
      • ASSENZA ARTEFATTI E PIEGHE
        • voluminose pieghe cutanee possono andare a mascherare
          • una piccola opacità che si proietta in quella zona, dove c’è la radiopacità della plica.
      • ADEGUATA COMPRESSIONE
  • la proiezione medio-laterale (ML) a 90° rientra in quelle standard
    • in alcuni centri viene effettuata ma non tutti i centri la eseguono routinariamente
      • In questo caso il tubo radiogeno e il detettore sono inclinati di 90° rispetto al pavimento, e pertanto rappresenta una proiezione ortogonale perfetta rispetto alla cranio-caudale.
        • Se utilizzassimo queste due proiezioni ortogonali tra loro la localizzazione di una lesione sarebbe più precisa,
          • utilizzando la cranio-caudale e la medio-laterale obliqua si realizza uno slittamento che poi vedremo.
    • CRITERI DI CORRETTEZZA DELLA PROIEZIONE MEDIO-LATERALE (ML)
      • IDENTIFICAZIONE
      • SIMMETRIA
      • CAPEZZOLO IN ASSE
      • RAPPRESENTAZIONE IMMAGINE RIFERIBILE A PARTE DEL MUSCOLO PETTORALE
      • RAPPRESENTAZIONE ANGOLO SOTTO-MAMMARIO
      • ASSENZA ARTEFATTI E PIEGHE
        • voluminose pieghe cutanee possono andare a mascherare
          • una piccola opacità che si proietta in quella zona, dove c’è la radiopacità della plica.
      • ADEGUATA COMPRESSIONE
  • LE PROIEZIONI AGGIUNTIVE
    • alcune PROIEZIONI RUOTATE
    • altre proizioni che includono meglio il prolungamento ascellare
      • come LA PROZIONE DI “CLEOPATRA”
    • proiezioni che vengono eseguite in caso di
      • impianto protesico
        • dislocando posteriormente la protesi o
    • altre che prevedono delle compressioni di zone specifiche della mammella
      • definite compressioni mirate
• Un discorso diverso è L’INGRANDIMENTO RADIOLOGICO DIRETTO,
  • diverso dallo zoom digitale
  • si esegue posizionando un distanziatore dal detettore
    • perciò la mammella viene poggiata non sul detettore
      • ma su un supporto che la allontana dal detettore e la avvicina alla fonte radiogena.
  • la mammella anche in questo caso viene compressa
    • la parte che si vuole studiare viene magnificata, per la legge biquadratica.
  • questa proiezione è importante perché ci consente di vedere nel dettaglio strutture molto piccole, come le microcalcificazioni.
  • ha un valore completamento diverso rispetto allo zoom elettronico, rispetto al quale ha maggiori vantaggi.

• In mammografia si confronta sempre la mammella di destra e quella di sinistra.
  • Non tutte le asimmetrie sono patologiche, perché potrebbe esserci una maggiore rappresentazione ghiandolare in un dato quadrante a destra e in un altro nella mammella di sinistra.
• Quando ci sono dei PROBLEMI DI POSIZIONAMENTO
  • può dipendere da uno sterno prominente o incavato
  • in caso di mammella molto piccola
  • o se la Paziente non riesce a muovere bene il braccio
  • possono adottarsi degli aggiustamenti che consentano di ottenere proiezioni diagnostiche.
• In particolare, parlando delle PORTATRICI DI PROTESi, ricordatevi bene che la mammografia si può effettuare,
  • anche se il chirurgo plastico lo sconsiglia, temendo di rovinare la protesi.
    • La compressione, infatti, non viene effettuata come nel caso di mammelle senza protesi: viene compressa molto poco e tenuta ferma.
    • È importante ciò soprattutto nelle portatrici di protesi estetiche, più che nelle Paziente sottoposte a svuotamento ghiandolare, perché nelle prime residua del tessuto ghiandolare che si può ammalare.
  • Attualmente con la mammografia digitale, esiste un software particolare, per cui se viene impostata “protesi”, la macchina esegue un’acquisizione e una retro-ricostruzione che consente di vedere il tessuto ghiandolare adiacente alla protesi.
    • protesi retroghiandolari
      • molto radiopache
  • Si può adottare un tipo di proiezione particolare, la PROIEZIONE DI EKLUND,
    • prevede di spingere indietro la protesi e di comprime solo la parte ghiandolare.
    • Questo stesso tipo di proiezione la adottiamo anche quando facciamo le biopsie su guida stereotassica su portatrici di protesi;
      • quindi è assolutamente possibile effettuare agobiopsie su mammelle con protesi o altri tipi di procedure, come aspirare il versamento peri-protesico, se necessario.
• Esistono poi delle PROIEZIONI SPECIALI:
  • se vogliamo vedere meglio i quadranti interni EXTRA-RUOTIAMO IL SENO
  • allo stesso modo se vogliamo vedere meglio quelli esterni, lo INTRA-RUOTIAMO IL SENO
• Poi esistono delle PROIEZIONI “SLITTATE”
  • nelle quali orientiamo il tessuto in modo tale che non ci siano sovrapposizioni di diverse strutture e poter valutare l’eventuale presenza d un’alterazione.
• Esiste ancora, una PROIEZIONE PER IL PROLUNGAMENTO ASCELLARE “DI CLEOPATRA”
  • nella quale la Paziente viene fatta poggiare sul mammografo
    • in modo tale da includere
      • la parte esterna della mammella
      • il muscolo pettorale
    • Ciò diventa importante nel caso ad esempio di mammelle molto piccole, in cui è più difficile includere la porzione esterna.
• Tra le proiezioni aggiuntive vi è poi la COMPRESSIONE MIRATA,
  • si realizza tramite dei particolari tipi di compressori;
    • andando a comprimere solo una parte della mammella riusciamo a vedere meglio una data zona e magari a risolvere un dubbio.
  • Se c’è una formazione nodulare, anche schiacciandola, non sparisce;
    • invece una sovrapposizione di strutture, se la schiaccio, si allarga e non è più visibile come un’immagine nodulare.
• Di default le prime due proiezioni:
  • la cranio-caudale
  • la medio-laterale-obliqua
• Abbiamo anche visto come in effetti, la cranio- caudale e la medio-laterale (e non la medio-laterale obliqua) siano proiezioni perfettamente ortogonali tra loro e ciò in effetti permetterebbe la precisa localizzazione delle lesioni:
  • nella CC definisco se la lesione è nei quadranti interni o negli esterni,
  • nella ML nei quadranti superiori o in quelli inferiori.
• Nella ML in realtà per un problema di proiezione, bisogna tenere conto di un piccolo trucchetto per localizzare effettivamente le lesioni e per poterle poi trovare anche in ecografia.
  • In particolare, tutte le lesioni che nella proiezione CC sono nei quadranti interni,
    • nella ML saranno più craniali,
      • cioè vengono sproiettate verso il basso, ma in realtà sono più alte.
  • Allo stesso modo una lesione che nella CC vedo nei quadranti esterni, e che nella MLO vedrò al centro,
    • mi devo aspettare che nella realtà, e nella ML sia più caudale.
  • Le lesioni centrali rimangono nella stessa posizione.
    • Quindi il trucchetto che viene proposto è: “i mediali salgono e i laterali scendono”

Mammografia nello screening

• La mammografia, come prima accennato, è l’esame di I livello offerto alle pazienti che aderiscono al programma di screening
• L’esame è eseguito dal tecnico di radiologia dedicato
• è presente uno schema adatto alla raccolta completa dei dati clinico-anamnestici
  • sintomi
  • pregresse mammografie
• Fra i sintomi sospetti per neoplasia mammaria:
  • la presenza di nodularità
  • la presenza di secrezione
  • la comparsa di fenomeni di retrazione cutanea
• È assolutamente imprescindibile da parte del senologo unire i dati radiologici, ottenuti dalla mammografia, a quelli clinico-anamnestici
• L’esame di screening è costituito dalla mammografia eseguita nelle due proiezioni standard (CC e MLO)
  • non è prevista in questa fase la tomosintesi
• Le mammografie di screening vengono lette da due senologi differenti in doppio cieco
  • operatori sono estremamente qualificati
    • devono frequentare degli appositi corsi specialistici nella lettura delle mammografie di screening
  • in un futuro prossimo, per compensare la carenza di senologi, potrebbe essere utilizzato nel programma di screening un sistema di intelligenza artificiale come secondo lettore delle mammografie
• Nel caso in cui l’esame sia negativo per entrambi i lettori
  • la paziente riceverà una lettera a casa in cui viene comunicato
    • l’esito negativo dell’esame
    • la data di follow-up successiva
      • biennale 50-74 anni
      • annuale 45-49 anni
• Nel caso in cui un solo lettore identifica un’anomalia
  • reperto radiologico sospetto
  • tecnica radiologica non corretta
  • viene effettuato un richiamo e richiesto un approfondimento di II livello
  • Il richiamo può avvenire anche qualora la paziente a mammografia negativa
    • segnali un reperto clinico sospetto
• RICHIAMO TECNICO
  • Il richiamo tecnico non deve essere superiore all’1% degli esami eseguiti
  • Le cause più frequenti sono:
    • errori di posizionamento
    • presenza di artefatti:
      • capelli
      • creme
      • deodoranti
    • un’altro tipo di artefatto, non visibile in era digitale
    • a causa delle cariche elettrostatiche quando venivano utilizzate le pellicole radiografiche
      • possono simulare alcuni reperti quali le calcificazioni
    • per prevenire la presenza di artefatti è fortemente raccomandato:
      • l’utilizzo di cuffie per capelli monouso
        • evitare la presenza di capelli sovrapposti al seno durante la mammografia
      • non utilizzare cosmetici il giorno dell’esame
• RICHIAMO PER REPERTO SOSPETTO
  • avviene molto più frequentemente in presenza di:
    • opacità nodulari (64%)
      • approfondimento con tomosintesi
    • microcalcificazioni (19%)
      • approfondimento con radiogrammi mirati con ingrandimento diretto
    • distorsione (17%)
      • approfondimento con tomosintesi
  • una volta effettuato il richiamo della paziente possono essere eseguiti vari tipi di approfondimento a seconda del tipo di reperto:
    • Radiogrammi mirati con ingrandimento diretto (microcalcificazioni)
    • Tomosintesi (distorsioni strutturali, opacità)
    • Ecografia (valutazione lesioni insieme a cavo ascellare omolaterale per linfonodi)
      • ottimo strumento in ambito di senologia interventistica
        • se la lesione è visibile, può essere effettuata un’agobiopsia ecoguidata
    • se gli approfondimenti diagnostici sono negativi
      • classico follow-up a 1 o 2 anni a seconda dell’età della paziente
    • se invece tali approfondimenti fossero dubbi o positivi
      • si procede all’esecuzione di agobiopsia percutanea
        • Vi sono tre possibilità:
          • agoaspirato con ago sottile per linfonodi
            • tru-cut solo nei casi particolari
          • agobiopsia con ago tru-cut (core-biopsy)
          • prelievo mediante sistema VABB (Vacuum Assisted Breast Biopsy)
            • il sistema VABB oggi è sempre più in disuso
              • veniva e viene applicato ai linfonodi sospetti per adenopatia
                • anche se oggi si ricorre molto più spesso ad aghi trancianti (tru-cut)
      • Nel caso di agobiopsia con esito positivo per patologia tumorale:
        • si programma la visita senologica
        • si discute il caso clinico presso il Gruppo Interdisciplinare di Cure (GIC)
          • stabilire l’iter diagnostico-terapeutico della paziente
• RICHIAMO PER SINTOMO
  • la paziente può effettuare un richiamo in autonomia qualora riscontrasse un reperto clinico sospetto
    • secrezione sierosa e/o ematica dal capezzolo
    • (auto)riscontro di un nodulo
    • addensamento
    • retrazione cutanea
  • l’iter di approfondimento è analogo a quello di reperto radiologico positivo
    • Tomosintesi (distorsioni strutturali, opacità)
    • Ecografia (valutazione lesioni insieme a cavo ascellare omolaterale per linfonodi)
    • la donna può rivolgersi al Centro di Screening, programmando un appuntamento per eseguire gli opportuni accertamenti
      • questo tipo di approccio si chiama “sblocco sintomi”
        • in questo caso gli esami di I e II livello vengono eseguiti nella stessa seduta
          • l’iter successivo è identico
            • infatti se gli approfondimenti diagnostici sono negativi, si prosegue con il classico follow-up a 1 o 2 anni a seconda dell’età della paziente
            • se invece tali approfondimenti fossero dubbi o positivi
              • si procede all’esecuzione di agobiopsia percutanea che, in caso di esito positivo per patologia tumorale
                • darà luogo a visita senologica e discussione in GIC

• Quando si è alla ricerca di eventuali asimmetrie nella proiezione MLO,
  • vanno indagate subito due zone:
    • la regione retroareolare
    • la cosiddetta “MILKY WAY” (O VIA LATTEA).
      • per “Milky Way” si intende una fascia che dista 3-4 cm dal confine del muscolo grande pettorale
    • Queste due zone sono quelle da studiare con più attenzione nella proiezione MLO
      • sono sede di lesioni che possono sfuggire ad un operatore poco attento
• Quando si è alla ricerca di eventuali asimmetrie nella proiezione CC vanno annoverate:
  • la metà mediale della mammella
  • la cosiddetta “NO MAN’S LAND”

Bibliografia

• Pacifici S, Murphy A, Bell D, et al. Forbidden areas in mammography. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 13 Jan 2024) https://doi.org/10.53347/rID-15344