Tumori del pancreas

Imaging Radiologico del Pancreas
- Obiettivo imaging
  - NEOPLASIE
    - Identificazione della lesione
      - Segni diretti
      - Segni indiretti
    - Stadiazione
    - Giudizio di resecabilità
  - LESIONI CISTICHE
    - Bilancio di estensione
    - Caratterizzazione della lesione
    - Follow-up
    - Diagnosi differenziali
Adenocarcinomi
- Incidenza (80-90% dei tumori pancreatici)
  - Resecabili alla diagnosi (8%-15%)
  - Malattia localmente avanzata o metastasi a distanza (65%)
  - Malattia locale con infiltrazione linfonodi regionali (21%)
  - Malattia confinata al pancreas (14%)
  - Sopravvivenza a 5 anni (1%-5%)
Sedi di Insorgenza
- Testa (60%)
- Corpo (15%)
- Coda (5%)
Sintomi
- Precoci
- Tardivi
Tecniche di Imaging
- Tecnica Quadrifasica
  - arteriosa precoce
  - arteriosa tardiva
  - portale
  - tardiva
- Neoplasie: Identificazione TC/RM
  - Semeiotica TC/RM
    - Segni diretti
      - ipodensità
      - alterazioni del contorno ghiandolare
    - Segni indiretti
      - dilatazione via biliare
      - atrofia del pancreas
Diagnosi Differenziale
- Dati clinico-anamnestici
- Numero, dimensioni, disposizione delle cisti
- Sede della lesione
- Presenza e localizzazione di calcificazioni
Tipi di Tumori Cistici
- Cistoadenoma sieroso
- Neoplasia mucinosa
- Tumori cistici mucinosi
  - Tipizzazione
  - Diagnosi certa di malignità
Strategie Diagnostiche
- Clinica e Metodiche di Imaging
- Sintomatologia (assente, aspecifica, specifica, fuorviante)
- Imaging (rep. occasionale, inaspettato, previsto, fortunato)
- Specificità della sintomatologia (ittero, calo ponderale, dolore ingravescente, diabete improvviso)
Trattamento
- Criteri di resecabilità/non resecabilità
- Fattori prognostici determinanti
- Linee guida AIOM 2007
- Incidenza e problematiche diagnostiche

Diagnosi per immagini
- Ecografia
  - Ipoecogeno (con aree di necrosi): 97%
  - Iperecogeno: 3%
  - Dilatazione “regolare”
    - Wirsung
    - Vie biliari
    - Sovradistensione della colecisti
- TC / RM
  - Tecnica Quadrifasica
    1. Arteriosa Precoce
    2. Arteriosa Tardiva
    3. Portale
    4. Tardiva
  - Semeiotica TC/RM
    - Segni Diretti
      - Ipodensità e/o ipointensità dopo mdc
      - Alterazioni del contorno ghiandolare
      - Perdita focale della fisiologica lobulazione
    - Segni Indiretti
      - Dilatazione della via biliare, dotto di Wirsung
      - Atrofia del pancreas
      - Cisti da ritenzione
  - Identificazione e sensibilità in TC/RM
    - Problema TC: risoluzione di contrasto
      - 11% lesione isodensa non identificabile
  - Vantaggi della RM
    - risoluzione di contrasto
    - colangio-rm
    - sequenze pesate in diffusione
  - Valori di ADC (Apparent Diffusion Coefficient)
    - ADC (500) e ADC (1000)
  - Indagine per Identificazione e Sensibilità
    - Tutte le Dimensioni e Dimensioni <2 cm
      - TC Spirale
      - RM con mdc
  - Problema diagnostico
    - differenziazione con pancreatite cronica
      - persistente impregnazione di mdc
        
        nel tessuto fibrotico della pancreatite cronica
ITER DIAGNOSTICO
- Clinica e metodiche di imaging confluono nella diagnosi
  - Sintomatologia
    - assente
    - aspecifica
    - specifica (ittero, calo ponderale, dolore ingravescente, diabete improvviso)
    - fuorviante
  - Imaging
    - rep. occasionale
    - rep. inaspettato
    - rep. previsto
    - rep. fortunato
- Sintomatologia Assente o Aspecifica
  - US (ecografia) come primo approccio diagnostico
    - se negativo: STOP
    - se positivo: proseguire con TC/RM (Tomografia Computerizzata/Risonanza Magnetica)
    - Sensibilità di rilevazione intorno al 75% per tumore al pancreas a bassa prevalenza
- Sintomatologia Specifica
  - Ittero
    - US iniziale
      - se litiasi: STOP
      - se negativo: procedere con colangio-RM o eco-endoscopia
  - Dolore, calo ponderale, diabete improvviso
    - TC/RM direttamente
- Sintomatologia Fuorviante (pancreatite acuta ricorrente)
  - RM + colangio-RM con secretina
- Quando la eco-endoscopia?
  - TC ed RM non risolutive in pazienti con ittero
  - Indicazioni per eco-endoscopia
    - piccoli tumori della testa
    - differenziazione diagnostica vs tumori della papilla/papillite

Giudizio di Resecabilità
- Criteri di Resecabilità secondo Linee Guida AIOM
  - RESECABILE
    - Assenza di metastasi
    - Clivaggio rispetto a
      - arteria mesenterica superiore
      - tripode celiaco
      - vena porta
    - vena mesenterica superiore libera
  - NON RESECABILE
    - Metastasi a distanza
    - Incarceramento AMS e tripode
    - Occlusione VMS >2 cm
    - Incarceramento VCI
  - RESECABILE BORDER LINE
    - Adesione AMS
    - Infiltrazione VMS
    - Infiltrazione colon e mesocolon trasverso
Problema diagnostico e incidenza
- Invasione vascolare nel 33% dei pazienti
- Valutazione della resecabilità e invasione vascolare
- Metodiche di Imaging
  - Angio RM
  - Angio TC
  - EUS in caso di controindicazioni alla TC
Valutazione imaging e errori di interpretazione
- Assenza/presenza di contatto e infiltrazione
- Indagini Accuratezza Diagnostica
  - RM: 87%
  - TC spirale: 94%
  - Eco-color Doppler: 84%
Considerazioni sul trattamento
- Trattamento neoadiuvante
- Importanza del contatto con le strutture vascolari nella decisione chirurgica

LESIONI CISTICHE DEL PANCREAS
- CISTI e PSEUDOCISTI
- TUMORI CISTICI
  - >40% tumori cistici del pancreas erroneamente diagnosticati come pseudocisti
    - trattamento inadeguato
  - Tutte le pseudocisti dovrebbero essere considerate tumori cistici
    - in assenza di anamnesi o segni US o TC specifici di
      - pregressa pancreatite
      - traumi chiusi addome
- Diagnosi differenziale
  - dati clinico-anamnestici
  - sede della lesione
  - numero, dimensioni, disposizione cisti
  - presenza e localizzazione di calcificazioni
TUMORI CISTICI MUCINOSI
- Donne
- 40-50 anni
- Uniloculari/multiloculari
- >2 cm
- Sede: corpo/coda (85%)
- Calcificazioni periferiche
- Presenza di capsula
- contorni regolari
- pluriloculata (setti radi e irregolari)
- parete di spessore variabile, irregolare
- caratteristica istologica:
  - stroma di tipo ovarico come tessuto di sostegno
  - nodulazioni
    - sia di parete
    - sia dei setti
  - calcificazioni:
    - di parete (10-29%)
    - dei setti
- associati in alcuni casi a segni di pancreatite cronica:
  - dilatazione duttale
  - atrofia del parenchima
  - calcificazioni
- TIPIZZAZIONE DEI TUMORI CISTICI MUCINOSI
  - la diagnosi certa di malignità è possibile solo in presenza di:
    - infiltrazione locale
      - organi limitrofi
        
        con obliterazione del piano adiposo
    - metastasi a distanza
  - in assenza di sepimentazioni centrali e/o calcificazioni di parete:
    - aspetto uniloculare
    - quadro radiologico aspecifico
      - differenziale con
        
        i tumori cistici sierosi
        
        le pseudocisti
- Tipologie per sede
  - periferici: tumori cistici mucinosi
  - duttali: tumori intraduttali papillari mucinosi (IPMN)
    - “branch duct”: testa e processo uncinato
    - “main duct”: meno frequente
    - “combined”
CISTOADENOMA SIEROSO
- Donne anziane
- <2 cm (65%)
- Aspetto a raggera, densità maggiore del liquido
- Sede: testa/corpo
- Cicatrice e calcificazioni centrali
- Assenza di capsula
- Nella variante oligocistica (lesione uniloculare)
  - non consente diagnosi differenziale