Tumore alla prostata

CARATTERISTICHE GENERALI DEL TUMORE DELLA PROSTATA
- alta incidenza ma bassa mortalità
- sopravvivenza lunga
- terza causa di morte per cancro nei paesi industrializzati
  - incidenza elevata nei paesi industrializzati
  - mortalità elevata nei paesi in via di sviluppo
FATTORI DI RISCHIO
- età: picco tra 60-70 anni, raro prima dei 50 anni
- razza: incidenza più elevata negli afroamericani negli Stati Uniti
- altri fattori: dieta, fattori ormonali, familiarità
SCREENING E DIAGNOSI
- aumento dell’incidenza dopo introduzione del PSA
- PSA: marcatore organo specifico, non cancro specifico
- studi sul PSA: costo/efficienza non ideale
- raccomandazioni per la diagnosi precoce: non dosare il PSA in tutti i pazienti, solo in soggetti selezionati
- protocollo diagnostico:
  - esplorazione rettale
  - dosaggio del PSA
  - biopsia eco guidata
  - RM
TRATTAMENTO
- rischio intermedio o alto
  - trattamento radicale (prostatectomia o radioterapia)
- basso rischio
  - sorveglianza attiva (biopsia e RM)
LIMITI DEL PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
- specificità e sensibilità non ottimali
- difficoltà nel campionare tumori anteriori
- sottostadiazione di alcuni tumori
CARATTERISTICHE DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA
- Origine: Regione periferica della prostata.
- Localizzazione frequente
  - Regioni posteriore e postero-laterale.
- Localizzazione meno frequente
  - Zona di transizione
  - zona centrale
- Multifocalità: Presenza in più aree contemporaneamente.
- Eterogeneità: Marcata variazione nella forma e struttura delle cellule.
- Grading Gleason: Basato sull’aspetto architetturale, intervallo 2-10.
Nuovi test proposti
- Identificazione Tumore:
  - Minimizzare falsi positivi del PSA.
  - Ridurre falsi negativi della biopsia.
- Stadiazione Tumore:
  - Migliorare prostatectomia nerve-sparing
  - Differenziare tumori indolenti da aggressivi.
TECNICHE DI IMAGING
- RM MULTIPARAMETRICA
  - Utilizzo di campi magnetici ad intensità di 1.5 o 3 T
    - con bobine di RF endocavitarie raccomandate nel campo a 1.5T.
  - Maggiore sensibilità (80%) quando si combinano T2, DWI e DCE
    - soprattutto nella prostata periferica
  - Valutazione di parametri come la morfologia (T2)
  - sequenze turbospin-echo multiplanari di spessore massimo 3 mm
    - migliorano la visualizzazione dell’anatomia/morfologia
  - MdC per valutazione dell’angiogenesi tumorale
    - sia qualitativa che semiquantitativa
      - con potenziamento contrastografico più rapido e marcato nel tessuto tumorale
  - Vascolarizzazione parenchimale (PERFUSIONE-DCE):
    - Sequenza gradient-echo veloce 3D T1W con soppressione del grasso.
    - durata di ogni singola fase non superiore a 15 secondi
      - un tempo di acquisizione totale non inferiore a 3 minuti.
  - Diffusion Weighted Imaging (DWI) e Coefficiente Apparente di Diffusione (ADC):
    - valutazione qualitativa e quantitativa dei tessuti.
      - tumori appaiono con valori ADC più bassi
        
        indicando alta cellularità
        
        valori più bassi di ADC corrispondono a un Gleason Score più alto
        
        indicando un tumore più aggressivo
- ECOGRAFIA E TC
  - Ecografia
    - ritenuta poco specifica per lo studio del carcinoma della prostata
    - limitazioni nella distinzione tra tessuto normale e patologico
  - Tomografia Computerizzata (TC)
    - considerata meno efficace rispetto alla RM multiparametrica
- spettroscopia (Spettroscopia nella RM prostatica)
  - in passato utilizzata per aumentare accuratezza e specificità
    - successivamente abbandonata
    - mancanza di miglioramenti rispetto alla sola RM
SISTEMA PI-RADS
- Classificazione PI-RADS:
  - PI-RADS 1
    - esame negativo
    - segnale omogeneo in DWI
    - alto valore ADC
  - PI-RADS 2
    - aspetto a banda, non nodulare o a placca
    - ipointensità indistinta in ADC
    - senza lesioni evidenti in DWI
  - PI-RADS 3
    - con aspetto più focale/nodulare
    - ipointensità in ADC
    - lieve iperintensità o isointensità nelle sequenze DWI
  - PI-RADS 4
    - diametro <15 mm
    - ipointensità marcata sull’ADC
    - con incremento di segnale nelle sequenze DWI
  - PI-RADS 5
    - diametro >15 mm
      - oppure estensione extraprostatica
- Criticità e proposte di modifica:
  - viene proposto di abbassare il cut-off tra PI-RADS 4 e 5
    - da 15 mm a 10-14 mm
      - sia per tumori della zona periferica che della zona di transizione
  - Utilizzo delle sequenze DCE (Dynamic Contrast Enhanced)
    - per un eventuale upgrading da PI-RADS 3 a 4 nei tumori della zona di transizione
- Percentuali di tumore per categoria PI-RADS:
  - PI-RADS 3: tumore nel 43% dei casi
  - PI-RADS 4: tumore nell’81% dei casi
  - PI-RADS 5: tumore nel 90% dei casi
- Sequenze DWI e DCE:
  - Le sequenze DWI sono cruciali, soprattutto nella zona periferica
    - dove la positività determina un upgrading del tumore
  - In caso di lesioni indeterminate
    - si ricorre alla sequenza DCE
      - per definire il grado di PI-RADS.
- Sensibilità della RM Multiparametrica:
  - La RM multiparametrica, combinando T2, DWI e DCE, raggiunge l’80% di sensibilità, specialmente nella prostata periferica
- Rapporto tra ADC e Aggressività Tumorale:
  - Valori più bassi di ADC corrispondono a un Gleason Score più alto, indicando un tumore più aggressivo.
- Applicazioni Cliniche:
  - Il sistema PI-RADS guida la biopsia, la stadiazione, la valutazione dell’estensione locale del tumore, la mappatura delle lesioni multicentriche, e la valutazione dell’aggressività tumorale.
    - È utile anche nella selezione dei pazienti per prostatectomia nerve-sparing
- Trattamento e Stadiazione:
  - La presenza di ampio contatto o bulging della capsula prostatica può portare a un trattamento più radicale, preservando, quando possibile, il fascio vascolo-nervoso.
STADIAZIONE LOCOREGIONALE
- Valutazione e staging con RM Prostatica:
  - La RM (Risonanza Magnetica) prostatica consente di valutare l’estensione locale della malattia e di guidare la biopsia.
    - indirizzare il tipo di intervento chirurgico
    - in particolare in relazione al coinvolgimento del fascio vascolo-nervoso
- Indicatori di invasione e scelta del trattamento:
  - La presenza di
    - ampio contatto (>11 mm)
    - bulging della capsula prostatica
    - sono indicatori di sospetto di invasione (MINIMAL EXTRACAPSULAR EXTENSION).
      - portano a considerare un trattamento più radicale
        
        mantenendo però la possibilità di preservare una parte del fascio vascolo-nervoso
        
        per ridurre il rischio di impotenza funzionale
  - Nel caso di TUMORI T4
    - dove il tumore è fissato o invade le strutture adiacenti
      - le vescichette seminali
      - lo sfintere esterno
      - il retto
      - la vescica
      - i muscoli elevatori
      - la parete pelvica
    - il trattamento è più complesso e invasivo
- Obiettivi della stadiazione locoregionale:
  - valutare l’estensione locale del tumore
    - i suoi rapporti con
      - la capsula
      - le vescichette seminali
  - “Mappare” le lesioni
    - in presenza di un tumore multicentrico
  - valutare l’aggressività tumorale
  - selezionare i pazienti candidabili per prostatectomia nerve-sparing
- Identificare TUMORI “INAPPARENTI” (T1)
  - non sono palpabili
  - né valutabili all’imaging
  - ma riconosciuti solo attraverso la biopsia
Guida alla biopsia e intervento chirurgico
- Biopsia:
  - Biopsia a Saturazione
    - Tradizionalmente si effettuavano 12 prelievi
      - sostituita da tecniche più avanzate.
  - Fusion Biopsy
    - combina la risonanza magnetica (RM) con l’ecografia (ECO) per mirare con precisione la biopsia
      - permette di identificare meglio le aree sospette
      - aumentare l’accuratezza della biopsia
  - Biopsia RM Guidata
    - biopsia guidata direttamente dalla RM
      - fornisce una localizzazione accurata delle lesioni sospette
- Intervento Chirurgico:
  - L’obiettivo primario dell’intervento chirurgico è preservare il fascio neurovascolare
    - per mantenere le funzioni sessuali e urinarie del paziente.
  - Tipologie di Resezione:
    - Resezione Intrafasciale
      - avviene all’interno del fascio neurovascolare, cercando di preservare la maggior parte delle strutture nervose.
    - Resezione Interfasciale
      - avviene tra i fasci neurovascolari
    - Resezione Extrafasciale
      - avviene all’esterno del fascio neurovascolare
        
        può essere necessaria in caso di tumori più estesi
  - La scelta del tipo di resezione dipende dall’estensione del tumore e dalla sua localizzazione
    - valutata tramite le sequenze T2 pesate nella RM
      - che forniscono una buona visualizzazione dell’anatomia prostatica