Pancreatite

Pancreatite acuta

Definizione e Caratteristiche
- Malattia da autodigestione
- Processo infiammatorio
  - attivazione intraparenchimale di proenzimi pancreatici
- Alterazioni anatomo-patologiche variabili
  - da edema interstiziale
  - a necrosi cellulare e vascolare
- Localizzazione alla ghiandola o diffusione ai tessuti perighiandolari e organi adiacenti o a distanza
- Coinvolgimento di organi bersaglio a distanza con possibile insufficienza sistemica multiorgano
Cause comuni
- Calcolosi vie biliari (35-60%)
- Abuso di alcool (30-40%)
- Idiopatiche
- Iatrogene (chirurgia PA post ERCP, farmaci)
  - post-ERPC
Cause rare
- Varianti anatomiche del pancreas
  - wirsungocele
- Anomalie dell’albero pancreatico-biliare, pancreas divisum
- Metaboliche (dislipidemie)
- Tossiche da farmaci
- Neoplastiche
  - pancreas
  - papilla di Vater
Classificazione (Simposio di Atlanta, 1992)
- PANCREATITE ACUTA LIEVE (ESSUDATIVA)
  - Più frequente,
  - morbilità intermedia
  - senza necrosi pancreatica
  - Autolimitantesi
    - priva di complicanze peripancreatiche
    - mortalità < 1%
- PANCREATITE ACUTA SEVERA (NECROTIZZANTE)
  - meno frequente
  - evoluzione necrotico-emorragica
  - complicanze locali e sistemiche
  - mortalità elevata
Diagnosi
- Basata su dati clinici anamnestici e laboratoristici
  - Criteri di RANSON
  - Criteri APACHE II
Complicanze
- entro la seconda-terza settimana dall’esordio clinico
  - Necrosi Infetta
    - Compare nella 2-3 settimana
    - 40-70% delle PA necrotizzanti
    - associata a danno sistemico multiorgano e sepsi
    - mortalità elevata (100%)
    - necessaria la necrosectomia e il drenaggio chirurgico delle raccolte
  - Emorragia
- entro la terza-quarta settimana dall’esordio clinico
  - Ascesso
    - più raro nelle fasi precoci di malattia
- oltre la quarta settimana dall’esordio clinico
  - Complicanze Tardive:
    - Pseudocisti
    - Emorragie
      - danno vascolare per lo più tardivo
      - erosione delle pareti vasali da parte degli enzimi pancreatici con stravaso ematico
      - iperdensità delle raccolte
      - danno esteso (“Arterial disruption”) con interessamento di vasi di maggior calibro (vasi pancreatico-duodenali e a. splenica)
    - Fistole
    - Fibrosi

RUOLO DELL’IMAGING NELLA PANCREATITE ACUTA (PA)
- Confermare il sospetto clinico di PA
- Evidenziare le cause
  - Esempio: Litiasi nella PA biliare
- Definire morfologicamente l’entità del danno
  - Necrosi ghiandolare
  - Raccolte peripancreatiche
- Estendere la definizione del danno
- Identificare le complicanze
  - Necrosi infetta
    - Bolle di gas (presenti solo nel 20% dei casi)
    - FNA
  - Ascessi
    - compare di solito dopo la quarta settimana dall’esordio clinico.
    - si sviluppa quando la necrosi ha subito un processo di colliquazione
    - quadro clinico generalmente meno grave rispetto alla necrosi infetta
  - Pseudocisti
    - Sviluppo tardivo di una raccolta fluida che non si è riassorbita
    - Pseudocisti immature (meno di 6 settimane)
      - risoluzione spontanea 60-83% dei casi se la pseudocisti è inferiore a 5 cm di diametro
      - complicano nel 57% dei casi
    - Pseudocisti Mature (Più di 6 Settimane)
      - Evoluzione delle raccolte non riassorbite in un periodo superiore alle 6 settimane.
  - Emorragia
    - Pancreatite acuta necrotico emorragica (NEP)
  - Pseudoaneurismi
    - aretria splenica
    - arteria gastroduodenale
  - Trombosi
    - vena splenica
    - vena mesenterica superiore
    - vena porta
  - Fistole pancreatiche
    - Più frequentemente iatrogene
- Indicare ed eventualmente guidare il trattamento percutaneo
- Follow-up
I quesiti al radiologo nelle fasi iniziali di malattia
- Il sospetto clinico è fondato?
- Il pancreas è coinvolto in termini di edema o di necrosi?
- C’e coinvolgimento di organi limitrofi?
- È possibile identificare la causa?
- Ci sono raccolte? Dove? Quante?
- Ci sono segni di infezione?
ULTRASUONI (US) E ECOCOLORDOPPLER (ECD) NELLA PANCREATITE ACUTA
- Utilizzo di prima istanza
  - Pazienti con addome acuto
- INDICAZIONI
  - Identificare la causa litiasica colecisto-coledocica e l’eventuale ostruzione biliare
  - Evidenziare altre patologie, come colecistite
- Limitazioni nelle prime 48 ore
  - Visualizzazione limitata del pancreas (50%-90% dei casi)
  - Visualizzazione della porzione distale della Via Biliare Principale (VBP)
  - Limitazioni dovute a gas da ileo paralitico e dolore
- Inadeguatezza per
  - Giudizio di severità della PA (lieve o severa)
- Capacità diagnostiche
  - Rilevamento di raccolte extrapancreatiche
  - Versamento ascitico
    - Morrison
    - Douglas
  - Versamento pleurico
  - Diffuso ingrandimento della ghiandola con ipoecogenicità focale o diffusa
  - Presenza di raccolte
  - Sovvertimento ghiandolare
  - Compressione e/o occlusione vascolare
Ruolo di Monitoraggio e Terapeutico dell’US e ECD
- Monitoraggio
  - PA interstiziale
  - Raccolte extrapancreatiche
- Guida terapeutica
  - Drenaggio percutaneo di raccolte e/o pseudocisti

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA NELLA PANCREATITE ACUTA
- PANCREATITE ACUTA LIEVE
  - Ruolo della TC
    - Non significativo
    - Diagnosi clinica basata su dolore e livelli di amilasi e lipasi
    - Ecografia per identificare la causa e per il follow-up
    - TC usata solo in caso di modificazioni del quadro clinico
      - per ricerca di complicanze
  - Semeiotica TC
    - Assenza di raccolte fluide
    - Lieve ingrandimento della ghiandola
    - Minimo coinvolgimento del tessuto adiposo peripancreatico
    - Assenza di necrosi ghiandolare
- PANCREATITE ACUTA SEVERA
  - Ruolo della TC
    - Gold standard
    - Indicata in caso di reperti clinici dubbi o diagnosi alternative che richiedono intervento chirurgico urgente
      - ischemia intestinale
      - perforazione
  - Necrosi
    - Identificazione in fase contrastografica
      - aree prive di vascolarizzazione (pancreas non vitale)
        
        confluenti o multifocali
    - Sviluppo di necrosi entro 24-48 ore
      - i focolai necrotici si rendono evidenti a circa 72 h dall’esordio clinico
      - necrosi del parenchima
        
        necrosi centrale di istmo e corpo
        
        associata a erosione e rottura del dotto
      - necrosi del tessuto adiposo peripancreatico
    - PCR: marker sensibile
  - Raccolte Peripancreatiche
    - 30-50% pazienti con pancreatite acuta
    - Demarcate da parete fibrosa se non si riassorbono
    - Raccolte fluide prive di parete
    - possono rimanere sterili o infettarsi
    - risoluzione spontanea (2-4 settimane)
    - Sedi elettive
      - Spazi pararenali anteriori
      - Retrocavità epiplon
      - Spazi peri e pararenali posteriori
      - Radice vasi mesenterici
      - Foglietti mesenteriali (mesocolon trasverso)
      - Legamento epato-duodenale e ilo epatico (rara)
      - Lungo lo psoas
        
        fino alla pelvi e all’inguine
  - Complicanze
    - Necrosi infetta
    - Emorragia
      - iperdensità delle raccolte
      - danno esteso con interessamento di vasi di maggior calibro “arterial disruption”
        
        vasi pancreatico-duodenali
        
        arteria splenica
    - Ascesso
      - raccolta intraddominale di pus
      - spesso saccata e delimitata da una parete fibrosa
      - densità fluida, più o meno omogenea
    - Complicanze vascolari
      - trombosi venosa
      - emorragia
      - pseudoaneurismi
    - Pseudocisti
      - Monitoraggio evoluzione (anche US)
        
        Individuazione condizioni anatomiche per derivazione transgastrica
        
        Drenaggio transgastrico endoscopico
        
        Identificazione complicanze (PP emorragica)
    - Fistole pancreatiche
      - erosione del dotto di Wirsung o di un collaterale a causa della lisi enzimatica
      - fattori da considerare
        
        anatomia del tragitto della fistola
        
        entità della perdita di liquido
        
        caratteristiche del liquido drenato
        
        possibile sovrainfezione
      - origine iatrogena
        
        seguito di interventi chirurgici come la necrosectomia
        
        posizionamento di drenaggi
      - Classificazione delle fistole pancreatiche
        
        per origine
        
        raramente spontanee
        
        per tipo
        
        esterna: fuoriuscita di succo pancreatico dalla cute
        
        interna aperta: nella cavità addominale
        
        interna chiusa: nel tratto gastroenterico
        
        per flusso
        
        bassa portata: output inferiore a 200 cc/giorno
        
        alta portata: output superiore a 200 cc/giorno
        
        per contaminazione
        
        sterile
        
        infetta
  - CT Severity Index (CTSI)
    - Valutazione di pancreas normale, infiammazione, raccolte, necrosi
    - Indicatore prognostico di morbilità e mortalità

RM CON CPRM NELLA PANCREATITE ACUTA
- Identificazione di:
  - Calcoli coledocici
  - Rottura del dotto pancreatico
  - Altre cause di pancreatite acuta
- Fornisce informazioni su:
  - Parenchima
  - Dotti
INDICAZIONI DELLA RM NELLA PANCREATITE ACUTA
- Valutazione della gravità della PA
  - Paragonabile alla TC (sensibilità 100%, specificità 82.6%)
  - Identificazione della necrosi e delle raccolte
- Capacità di differenziare il contenuto delle raccolte
  - raccolte liquide
  - raccolte con contenenti cenci necrotici
  - raccolte con componenti solidi
Vantaggi della RM rispetto alla TC
- Nessuna esposizione a radiazioni ionizzanti
- Nessun uso di mezzo di contrasto organo-iodato
Svantaggi della RM rispetto alla TC
- Difficoltà nell’individuare piccole raccolte gassose
- Costosa
- Minor disponibilità
- Più indaginosa
- Durata dell’esame più lunga
Casi Specifici per l’uso della RM
- Pazienti a rischio per mezzo di contrasto organo-iodato
- Pazienti che richiedono controlli ripetuti nel tempo, soprattutto se giovani
- Caratterizzazione delle raccolte fluide

Pancreatite cronica

Caratteristiche Generali
- Stimolo infiammatorio cronico causando involuzione fibrotica della ghiandola
- Alterazioni morfo-funzionali irreversibili con insufficienza funzionale esocrina ed endocrina
- Non è la cronicizzazione della pancreatite acuta ma una entità nosologica distinta
Eziologia
- Alcol (90% dei casi)
- Iperlipidemia
- Iperparatiroidismo
- Pancreas divisum
Classificazione
- Primaria o Calcificante
- Ostruttiva (ostruzione in sede papillare o del dotto principale)
- Flogistica, neoplastica, cicatriziale
Segni Caratteristici
- Calcificazioni intraduttali
- Dilatazione del dotto pancreatico principale e/o dei dotti secondari
- Variabilità del grado di severità (lieve, moderata, severa) con irregolarità dei dotti e possibile presenza di calcoli
Diagnostica per immagini nella pancreatite cronica
- US (Ecografia)
  - calcificazioni
    - parenchimali
    - intraduttali
- TC (Tomografia Computerizzata)
  - documenta le alterazioni morfologiche
  - alta sensibilità nell’identificazione delle calcificazioni
- RM (Risonanza Magnetica)
  - accertamento della presenza di fibrosi
    - iperintensità in T2w
    - ipointensità in T1w
  - dimostrazione dell’entità dell’atrofia parenchimale
  - alterazioni caratteristiche del sistema duttale