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Epatocarcinoma

FegatoNeoplasia malignaOncologiaPatologia
  • Epatocarcinoma (HCC)
    • Tumore più frequente nei pazienti affetti da cirrosi (80%).
    • Rara l’insorgenza in fegato sano (ca fibrolamellare).
  • Diagnosi e stadiazione della neoplasia
    • Nonostante i progressi delle terapie chirurgiche e ablative, ci sono ancora problemi per una diagnosi accurata.
    • L’identificazione dell’HCC in uno stadio molto precoce (2 cm o meno) è cruciale per l’applicazione di trattamenti radicali con la più alta probabilità di guarigione a lungo termine.
  • Fattori di rischio
    • Predisposizione allo sviluppo dell’HCC dovuta all’infezione da virus C e B, all’abuso di alcol e all’emocromatosi.
    • Altri fattori autoimmunitari o disordini metabolici sono responsabili di una piccola percentuale di tumori.
  • Incidenza dell’HCC
    • Varia tra i paesi occidentali e orientali.
    • La diagnosi precoce e le opzioni terapeutiche specifiche (OLT, Resezione, RF, PEI, TACE e altri) influenzano significativamente la sopravvivenza.
  • Importanza della diagnosi precoce
    • Nodulo in cirrosi: benigno o maligno?
    • Circa il 50% dei tumori non viene rilevato con le tecniche di imaging.
  • Identificazione e caratterizzazione dei noduli
    • Dal nodulo di rigenerazione all’HCC manifesto.
  • Epatocarcinogenesi e neoangiogenesi
    • Processo multistep che coinvolge una serie di alterazioni che portano alla trasformazione maligna dell’epatocita.
    • In un certo punto del processo di carcinogenesi dell’HCC (probabilmente quando i noduli rigenerativi diventano noduli displastici), iniziano a formarsi nuovi vasi tumorali.
    • Questo conferisce all’HCC le caratteristiche di un tumore ipervascolarizzato.
  • Neoangiogenesi
    • Rimodellamento vascolare.
    • Decremento dell’apporto venoso portale.
    • Aumento dell’apporto arterioso da parte di vasi neoformati, atipici non allineati.
    • Progressiva capillarizzazione di sinusoidi.
    • Progressiva deplezione delle cellule del sistema reticolo-endoteliale e trasformazione dell’epatocita.
  • HCC precoce e HCC ben differenziato
    • Capillarizzazione dei sinusoidi.
    • Decremento dell’apporto venoso portale.
    • Neoangiogenesi di arterie impari anomale.
  • CD34
    • L’endotelio fenestrato dei sinusoidi, se normale, non esprime il CD34.
    • Quando l’endotelio dei sinusoidi esprime il CD34 significa che non è più fenestrato e si parla di “arterializzazione o capillarizzazione dei sinusoidi”.
    • Il CD34 è un marcatore di endotelio importante per la diagnosi differenziale con l’epatocarcinoma.
  • Riflessione sulle alterazioni emodinamiche intranodulari durante la carcinogenesi
    • Conferisce all’HCC le caratteristiche di tumore ipervascolarizzato, rappresentando al tempo stesso un processo fondamentale per il suo accrescimento.
    • La neovascolarizzazione arteriosa conferisce all’HCC un comportamento patognomonico rilevabile con gli studi dinamici e fornisce il presupposto biologico per i trattamenti chemioterapici intra-arteriosi e la terapia anti-angiogenica.
  • Tipi di HCC
    • Vaguely nodular type: “early HCC”, non vascolare, margini indistinti, ben differenziato, assenza di invasione vascolare.
    • Distinctly nodular type: “Progressed HCC”, ipervascolare all’imaging, margini ben definiti, invasione microvascolare, metastasi intraepatiche.
    • Gli early HCC sono responsabili dei reperti falsamente negativi riscontrati all’imaging dinamico e possono creare problemi di diagnosi differenziale con le lesioni pre-maligne (HGDN).
  • Diagnosi Radiologica dell’HCC nei Pazienti con Cirrosi
    • Linee Guida dell’European Association of Liver Study (EASL)
    • Linee Guida dell’American Association for the Study of the Liver Disease (AASLD)
    • Le immagini giocano un ruolo cruciale nella diagnosi e stadiazione dell’HCC.
  • Obiettivi
    • Identificazione del nodulo
    • Caratterizzazione del nodulo
    • Stadiazione loco-regionale
    • Stadiazione a distanza
  • Imaging
    • US
    • TCmd
    • RM
  • Ipervascularizzazione
    • CEUS (enhancement arterioso e wash-out tardivo): Marker patognomonico di HCC!!
  • Alterazioni Cellulari
    • Integrità funzione epato-cellulare
    • Presenza cellule di Kupffer
    • Alterazioni cito-strutturali non ancora associate a neoangiogenesi (grey zone)
  • Profilo Vascolare vs Profilo Funzionale
  • US
    • Raccomandata per la sorveglianza dei pazienti a rischio di sviluppare HCC
    • Basso costo, disponibile, ben tollerata dai pazienti
    • Sensibilità 58-94%, Specificità > 90%
    • Timing preciso, work up definito: ogni 6 mesi, ogni 4 mesi se nodo
  • AFP
    • Solo 10–20% HCC early si presentano con valori elevati
    • Se combinata a US aumenta l’accuratezza solo nel 6-8%
    • Sensibile ma poco specifica
  • Identificazione HCC
    • 3 cm: sensibilità > 90% (linee guida AISF)
    • 2-3 cm: sensibilità 60-90% (linee guida AISF)
    • Lesioni < 2 cm: sensibilità 40-60% (linee guida AISF)
  • Semeiotica HCC
    • Aspetto ecografico variabile in rapporto alla fase evolutiva e alle caratteristiche strutturali intrinseche.
    • Aspetto IPOECOGENO: prevale nei noduli di piccole dimensioni
    • Aspetto MISTO (disomogeneo): prevale nelle neoplasie più voluminose
    • Aspetto ‘a bersaglio’: presente in non pochi casi, con alone ipoecogeno periferico che corrisponde ad una zona ad elevata proliferazione
  • Caratterizzazione HCC
    • Il tempo di wash out correla con il grado di differenziazione del tumore:
      • HCC poco differenziati: rapido wash out
      • HCC ben differenziati: lento wash out diventando isoesogeni con il parenchima circostante nella fase venosa e tardiva.
    • L’impiego del mdc non ha comportato un significativo incremento della sensibilità nell’identificare piccoli HCC.
  • Limiti
    • Inadeguata per un’accurata stadiazione intraepatica
    • Bassa sensibilità nell’individuare foci di HCC satelliti
    • TCmd o RM indispensabili per conferma reperti US e corretta stadiazione pre planning terapeutico
  • TCmd
    • Incremento della risoluzione temporale e spaziale (< 3-10 sec)
    • La presenza di enhancement arterioso seguito da wash out ha una sensibilità del 90% e specificità del 95%
    • Semeiotica Tipica
      • Small HCC (1-2 cm)
      • HCC > 2 cm
      • HCC > 3 cm
      • La dimostrazione del pattern vascolare tipico consente la diagnosi di HCC  2 cm
    • Problemi TC
      • Semeiotica non tipica:
        • Ipervascolarizzazione e assenza di wash-out
        • Assenza di vascolarizzazione
    • Errori tecnici:
      • Assenza di wash in e presenza di wash out

  • Diagnosi di HCC: La diagnosi di HCC non può prescindere dalla dimostrazione del pattern vascolare espressione della neoangiogenesi.
  • TCMD: La Tomografia Computerizzata Multidetettore (TCMD) ha raggiunto elevate performance diagnostiche, è largamente disponibile e di rapida esecuzione, ma ha sensibilità inferiore rispetto alla Risonanza Magnetica (RM) nella diagnosi di HCC.
    • RM: La Risonanza Magnetica (RM) si propone come la miglior metodica di imaging non invasiva nella identificazione e caratterizzazione dell’HCC. In particolare, l’impiego di mezzo di contrasto (mdc) epatospecifici consente l’identificazione dei noduli ipovascolarizzati e delle lesioni premaligne.
    • Noduli di dimensioni < 1 cm: Per tutte le metodiche di imaging, il problema sono i noduli di dimensioni inferiori a 1 cm, sia per l’identificazione del HCC ben differenziato, sia per la diagnosi differenziale con noduli non neoplastici.
    • Linee Guida EASL e AASLD: Riguardo alle Linee Guida dell’European Association for the Study of the Liver (EASL) e dell’American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), il solo criterio vascolare sembra un po’ restrittivo alla luce delle potenzialità della RM con mdc epatospecifici, per superare il gap diagnostico degli HCC ipovascolari.