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Appunti di neuroradiologia interventistica

Neuroradiologia
  1. STROKE ISCHEMICO ACUTO
    • MANAGEMENT DELLO STROKE ISCHEMICO ACUTO in neuroradiologia interventistica
      • INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE:
        • Pre-stroke modified RANKIN score (mRS) inferiore a 2.
        • OCCLUSIONE DI UN GROSSO VASO
          • rappresentano solo il 25% degli strokes
        • Età maggiore di 18 anni.
        • NIH STROKE SCALE (NIHSS) maggiore o uguale a 6.
        • ASPECT score maggiore o uguale a 6.
        • Tempo dall’esordio inferiore o uguale a 6 ore
          • se stroke databile
            • se non databile si ricorre alla perfusion ct
    • IMPORTANZA DELLA TROMBECTOMIA MECCANICA
      • ha trasformato significativamente il trattamento dello stroke ischemico acuto.
        • efficacia del trattamento è misurata tramite il NUMBER NEEDED TO TREAT (NNT),
          • indica il numero di pazienti da trattare per ottenere un esito positivo
            • Il NNT per la trombectomia meccanica è di 3 (per ottenere pazienti con Rankin score di 0 o di 1)
              • per confronto con la fibrinolisi in vena, dove il NNT è di 9
                • se eseguita entro 3 ore dall’esordio dello stroke
              • di NNT è di 14 se eseguita entro 4,5 ore
    • Rivoluzione nella terapia dello stroke ischemico: NNT (Number Needed to Treat)
  2. IL RANKIN SCORE
    • Utilizzo nella valutazione di disabilità e dipendenza post-ictus
    • Applicazione nelle attività quotidiane (ADL)
    • Valori del Rankin Score:
      • Un Rankin Score di 0 o 1 è considerato un outcome favorevole.
      • Un Rankin Score da 2 in su è considerato un outcome sfavorevole
  3. TROMBECTOMIA MECCANICA
    • procedura entro le 6 ore dall’esordio
      • risultati notevolmente migliori rispetto alla fibrinolisi in vena
  4. LIMITI DELLA TROMBECTOMIA MECCANICA
    • Applicabile solo per strokes causati da occlusione di grossi vasi
      • rappresentano circa il 25% degli strokes.
    • Le LINEE GUIDA attuali si concentrano principalmente sul tratto M1 della cerebrale media
      • non considerano adeguatamente l’arteria cerebrale posteriore, anteriore, e il sistema vertebro-basilare
  5. STROKE NETWORK IN ITALIA ED EUROPA
    • La rete stroke è organizzata in CENTRI SPOKE E HUB.
      • I centri Spoke eseguono la diagnostica iniziale e, se necessario, trasferiscono il paziente all’Hub per la trombectomia
        • I tempi di insorgenza dei sintomi e il punteggio NIHSS vengono comunicati dall’ospedale Spoke all’ospedale Hub per valutare la possibilità di una trombectomia meccanica​​.
  6. DIAGNOSTICA INIZIALE
    • Iniziale studio con TC BASALE per differenziare patologie emorragiche da ischemiche.
    • Utilizzo della scala ASPECT per valutare l’area cerebrale media.
    • ANGIO TC per valutare i circoli collaterali e l’occlusione vasale.
    • STUDIO DEL COLLO per escludere OCCLUSIONI TANDEM.
    • RISONANZA MAGNETICA
      • maggiore sensibilità per l’ischemia acuta
        • limitazioni nell’emorragia acuta
  7. SCALE DI VALUTAZIONE
    • ASPECT (ALBERTA STROKE PROGRAM EARLY CT SCORE)
      • Si tratta di uno score soggettivo ma indicativo dei segni precoci di ischemia.
      • L’ASPECT si calcola su 10 aree visibili in due fette di una TC (Tomografia Computerizzata):
        • Una fetta più craniale che include i due ventricoli laterali e i territori M4, M5 e M6 irrorati dalla cerebrale media.
        • Una fetta più caudale dove si vede la testa del terzo ventricolo, i gangli della base (Caudato, Lenticolare, Insula, Capsula interna) e gli altri territori M1, M2 e M3.
      • Un punteggio ASPECT
        • maggiore o uguale a 6 indica la possibilità di trattamento endovascolare
        • punteggio inferiore a 6 suggerisce il contrario​​
      • L’ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT Score) sulla RM in diffusione
        • è più attendibile rispetto alla Tomografia Computerizzata (TC).
    • NIH STROKE SCALE (NIHSS)
      • fornisce un’indicazione basata su criteri clinici dello stato neurologico del paziente.
      • valutare la severità dello stroke
        • aiutare a decidere il trattamento appropriato.
      • I tempi di insorgenza dei sintomi e il punteggio NIHSS vengono comunicati dall’ospedale Spoke all’ospedale Hub per valutare la possibilità di una trombectomia meccanica​​
  8. ANGIO TC
    • PROCEDURA DELL’ANGIO TC:
      • acquisire una fase angiografica arteriosa precoce.
      • immediata del primo ripassaggio venoso.
    • FINALITÀ DELL’ANGIO TC:
      • Valutazione dei circoli di compenso leptomeningei
        • fondamentali per compensare la mancanza di flusso sanguigno causata dall’evento ischemico.
    • VALUTAZIONE E CLASSIFICAZIONE:
      • Esiste una classificazione specifica per la valutazione della quantità di circoli di compenso.
      • La presenza di circoli collaterali efficienti
        • aumenta la probabilità che il paziente benefici dalla ricanalizzazione del vaso ostruito.
      • Se i circoli collaterali sono assenti o inefficienti
        • il parenchima cerebrale è più suscettibile di andare rapidamente in ischemia​​.
  9. STUDIO DEL COLLO per ESCLUDERE OCCLUSIONI TANDEM
    • identificare eventuali OCCLUSIONI TANDEM.
      • si verificano quando c’è un’occlusione della carotide interna al bulbo
        • che ha successivamente causato un’embolizzazione più distale.
  10. RISONANZA MAGNETICA:
    • La Risonanza Magnetica (RM) non è sempre disponibile per le urgenze in tutti i centri,
      • ma è importante ricordare che essa ha una maggiore sensibilità per
        • L’ISCHEMIA ACUTA (6-12 ORE)
        • gli INFARTI DEL TRONCO
      • pur avendo una sensibilità minore per
        • L’EMORRAGIA IN FASE ACUTA.
    • L’ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT Score) sulla RM in diffusione
      • è più attendibile rispetto alla Tomografia Computerizzata (TC).
    • CONSIDERAZIONI SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE:
      • Durante una RM, può essere necessaria l’assistenza anestesiologica
        • i pazienti con stroke sono spesso irrequieti​​.
  11. INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE:
    • Pre-stroke modified RANKIN score (mRS) inferiore a 2.
    • OCCLUSIONE DI UN GROSSO VASO
      • rappresentano solo il 25% degli strokes
    • Età maggiore di 18 anni.
    • NIH STROKE SCALE (NIHSS) maggiore o uguale a 6.
    • ASPECT score maggiore o uguale a 6.
    • Tempo dall’esordio inferiore o uguale a 6 ore
      • se stroke databile
        • se non databile si ricorre alla perfusion ct
  12. PERFUSIONE TISSUTALE: CORE E PENOMBRA
    • differenza tra l’area ischemica non recuperabile (il CORE) e l’area di PENOMBRA (danno reversibile).
    • Utilizzo di esami di perfusione IN STROKE NON DATABILI
    • VALUTAZIONE DELLA PERFUSIONE
      • uso di mappe per valutare la differenza tra core e penombra.
      • misurazione di parametri
        • VOLUME EMATICO CEREBRALE (CBV)
        • FLUSSO SANGUIGNO CEREBRALE (CBF)
        • mappe per valutare la differenza tra core e penombra.
          • sia core, sia penombra avranno un aumento del tempo di transito (MTT aumentato)
          • sia core, sia penombra avranno una riduzione del flusso (CBF ridotto)
            • in quanto aree ipoperfuse
          • QUELLO CHE CAMBIA È IL VOLUME (CBV)
            • nell’area di penombra può apparire normale o aumentato
            • nell’area del core è drasticamente ridotto.
  13. TECNICHE DI TRATTAMENTO
    • STENT RETRIEVER e ADAPT (a direct aspiration first pass technique)
      • STENT RETRIEVER
        • stent che non viene rilasciato ma aperto nella zona del trombo.
      • ADAPT (A Direct Aspiration First Pass Technique):
        • tromboaspirazione mediante catetere per rimuovere fisicamente il trombo.
        • è una delle tecniche endovascolari utilizzate nel trattamento dello stroke ischemico acuto​​.
  14. COMBINAZIONE DI FIBRINOLISI E TROMBECTOMIA MECCANICA
    • L’associazione tra fibrinolisi e successiva trombectomia meccanica
      • è spesso indicata dalle linee guida
        • perché non è sempre certo che la trombectomia meccanica da sola risolva il problema
          • inoltre, può verificarsi un‘embolizzazione distale
    • L’uso di rTPA (recombinant tissue Plasminogen Activator) in corso migliora l’outcome del paziente​​.
    • La trombolisi in vena è più efficace quando il trombo è distale.
    • In caso di sospetto di ischemia su base ateromasica
      • la combinazione di rTPA e doppia disaggregazione
        • aumenta il rischio di sanguinamento.
  15. TRATTAMENTO DELL’ISCHEMIA ATEROMASICA:
    • In caso di sospetto di ischemia su base ateromasica,
      • l’uso combinato di rTPA (un agente fibrinolitico)
      • e doppia disaggregazione (tipicamente necessaria dopo il posizionamento di uno stent)
        • aumenta eccessivamente il rischio di sanguinamento.
          • Pertanto, in questi casi, l’uso di rTPA non viene eseguito​​.
    • USO DI STENT IN ISCHEMIA ATEROMASICA:
      • Nel 10% dei casi di patologia ischemica intracranica dovuta ad ateromasia, si può posizionare uno stent.
        • tuttavia, ciò comporta importanti rischi di successivo infarto emorragico a causa della doppia disaggregazione necessaria​​.