Il portale SL Rad è entrato nella sua fase conclusiva e si sta trasferendo sul nuovo progetto di Free Open Access Medicine Radnote.it - Appunti di un giovane radiologo

Gestione della Sala TC

Categories
Burocrazia Tomografia Computerizzata

CONSIGLI UTILI GESTIONE SALA

  • Andare in ordine di prenotazione
  • In caso di ritardo sostanzioso avvisare periodicamente in sala d’attesa

CONSEGNA REFERTO ESAMI

  • TC dei pazienti ambulatoriali in consegna dopo 4 giorni lavorativi
  • Colonscopie virtuali e Cardio-TC dopo 5 giorni lavorativi
  • Tenere sempre documentazione dei pazienti e insistete per avere i precedenti
  • Busta + cartellina per gli esterni
    • non necessari per ricoverati, pre-ricoveri e DH
  • Ogni dubbio va discusso con gli strutturati in turno

CONSENSO INFORMATO

Valutare se il paziente

  • ha già eseguito esami con mdc e se ha mai avuto reazioni gravi
  • soffre di
    • insufficienza renale → se GFR 30-45 deve aver premedicato, GRF<30 senza una consulenza nefrologica e la premedicazione non esegue l’esame.
    • insufficienza epatica
    • insufficienza cardiaca → è una controindicazione solo per FE molto ridotte (20-30)
  • soffre di diabete complicato da nefropatia diabetica grave
  • potrebbe essere in gravidanza

Valutare se il paziente doveva svolgere delle premedicazioni e nel caso far firmare il box dedicato:

  • antiallergica
  • nefroprotettiva

Dove allegare il consenso informato:

  • pz. ricoverato → si allega in cartella
  • pz. pre-ricovero → si allega in cartella
  • pz. DH → si allega in cartella
  • pz. esterno → busta

PREMEDICAZIONE ANTIALLERGICA

Da eseguire ogni volta che ci sia un’allergia nota (anche non al mdc, come da linee guida aziendali).
Se in passato la reazione allergica è stata imputata a un preciso mdc si cerca di usarne uno differente.

PREMEDICAZIONE ANTIALLERGICA RAPIDA

Se è necessario eseguire un esame in regime d’urgenza a un paziente allergico si esegue la premedicazione antiallergica fast.
1h prima di eseguire l’esame con la somministrazione di mezzo di contrasto il medico che richiede l’esame somministra al paziente:

  • 10 mg di Trimeton (Clorfenamina – Anti H1 di prima generazione)
  • 125 mg di Solumedrol (Metilprednisolone)

Non esiste un protocollo aziendale per la premedicazione rapida, il medico di reparto può modularla in base al suo giudizio, posto che questa consiste di un cortisonico e un anti-istaminico.

PREMEDICAZIONE FARMACOLOGICA PER PAZIENTI A RISCHIO DI SVILUPPARE REAZIONI AVVERSE AI MEZZI DI CONTRASTO PER INDAGINI RADIOGRAFICHE

Paziente con più di 70 anni:

  • 13 ore prima: Prednisone (DELTACORTENE FORTE) 2 compresse da 25 mg per os + Atarax 1 compressa da 25 mg per os
  • 7 ore prima : Prednisone 2 compresse da 25 mg per os
  • 1 ora prima : Prednisone 2 compresse da 25 mg per os + Atarax 1 compressa da 25 mg per os

Paziente con meno di 70 anni e peso superiore ai 60 Kg:

  • 13 ore prima: Prednisone (DELTACORTENE FORTE) 2 compresse da 25 mg per os + Atarax 2 compresse da 25 mg per os
  • 7 ore prima : Prednisone 2 compresse da 25 mg per os
  • 1 ora prima : Prednisone 2 compresse da 25 mg per os + Atarax 1 compressa da 25 mg per os

Paziente con meno di 70 anni e peso inferiore ai 60 Kg:

  • 13 ore prima: Prednisone (DELTACORTENE FORTE) 2 compresse da 25 mg per os + Atarax 1 compressa da 25 mg per os
  • 7 ore prima : Prednisone 2 compresse da 25 mg per os
  • 1 ora prima : Prednisone 2 compresse da 25 mg per os + Atarax 1 compressa da 25 mg per os

ADRENALINA fiale (1 mg/ml) da usare al bisogno in caso di comparsa della reazione di intolleranza (0.3 -0.5 mg = 1/3 – 1/2 di fila) eventualmente ripetibili dopo pochi minuti: a disposizione del Servizio di Radiologia per le emergenze.

PREMEDICAZIONE NEFROPROTETTIVA

Nel caso di pazienti MONORENE con GFR 45-50:

  • idratazione
    • PRE-ESAME: 500cc NaCl 0,9%
    • POST-ESAME: 500cc NaCl 0,9%

Qui potete calcolare l’eGFR.

FUNZIONALITA’ RENALE

GFR > 45 ml/min/1.73 m²

Non è necessaria la premedicazione.

30 ml/min/1.73 m² < GFR < 45 ml/min/1.73 m²

Il giorno precedente l’esame:

  • Fluimucil 600mg 1cp alle ore 08:00
  • Fluimucil 600mg 1cp alle ore 20:00

Il giorno dell’esame:

  • Fluimucil 600mg 1cp alle ore 08:00
  • Fluimucil 600mg 1cp alle ore 20:00
  • Soluzione fisiologica 1000cc ev pre-esame
  • Soluzione fisiologica 1000cc ev post-esame

Nel caso in cui il paziente soffra di scompenso cardiaco o di altre patologie che potrebbero essere aggravate da una eccessiva somministrazione di liquidi si può optare per somministrare solamente 500cc di soluzione fisiologica.

In alcuni casi quando la funzionalità renale è su valori border si può decidere di somministrare solo 500 cc di fisologica al posto di 1000 cc.

Sospendere Metformina 48 ore prima dell’esame e riprendere l’assunzione 48 ore dopo l’esame.

A giudizo del medico curante ricontrollare la funzionalità renale a 48-72 ore dalla somministrazione del mdc.

GFR < 30 ml/min/1.73 m²

Sconsigliata la somministrazione di mdc, viene richiesta la consulenza nefrologica per poter eseguire l’esame.

GESTIONE DEL PAZIENTE

  1. Busta gialla + bianca
  2. Prendere/stampare etichetta anagrafica
  3. Chiedere al paziente il referto del medico che lo invia ad eseguire l’esame (oncologo, urologo et al.) + ultimi esami di imaging eseguiti in un centro esterno (soprattuto TC, ma nel caso anche RMN o ecografie)
    • Se l’esame è stato eseguito presso un centro esterno assicurarsi di avere il CD e caricarlo su Telemis
    • Fotocopiare il referto dell’esame e allegarlo al plico da consegnare allo strutturato per la refertazione (alcuni preferiscono una foto via wp)
    • Restituire gli esami precedenti al paziente (la visita oncologica è da tenere, verrà restituita alla consegna del referto)
  4. Controllare creatinina (max 3 mesi precedenti):
    • Se il pz la porta ok
    • Se l’ha eseguita presso l’ospedale si può vedere sul portale Concerto:
      • Aprire Concerto
      • Referti → Interrogazione richieste
      • Spuntare “Senza omonimi” e cercare il pz
  5. Far FIRMARE IL CONSENSO INFORMATO (se esame con MdC)
    • Casella dell’informativa → far firmare sempre se MdC
    • Casella della preparazione. Compilare se fa qualche premedicazione:
      • Antiallergica
      • Nefroprotettiva
    • Domande importanti:
      • Se allergico → premedicazione SEMPRE
      • Se è diabetico (sospensione metformina 48h pre esame)
      • Se pz monorene o ha eGFR al limite dovrà idratare → importante sapere se ha scompenso cardiaco
      • Indagare se ha fatto la premedicazione nel modo corretto
  6. Compilare modulo piccolo per l’esecuzione dell’esame
    • Cognome pz
    • Esami → segnare crea ed eGFR
    • Consenso
    • Scansioni da fare
    • Segnare se è allergico
    • Segnare eventuale idratazione
  7. Far mettere l’accesso al pz (infermiere) + eventuale idratazione
  8. Passare la pratica al tecnico
  9. Controllare che le scansioni siano adeguate e non sia necessario farne altre (strutturato)
  10. Passare la pratica allo strutturato per la refertazione
  11. Se pz ricoverato → programmare il rientro.

ACCESSO VASCOLARE

  • Accesso verde → 18G
  • Accesso rosa → 20G
  • Accesso azzurro → 22G

Nel caso in cui si abbiano dei dubbi su di un accesso vascolare si fa prima un lavaggio con fisiologica (circa 30cc).

Durante il lavaggio il tecnico o un medico sta accanto al paziente per valutare il vaso.

Il lavaggio può essere avviato sia dall’iniettore nella sala della macchina che dalla console.

Sul monitor dell’iniettore del mdc alla console un grafico indica la pressione nelle canaline (e nel vaso), la pressione (psi) deve essere inferiore alla linea superiore.

Un’eventuale fase basale va acquisita prima di provare l’accesso per evitare che del mdc rimasto nelle canaline passi in circolo e crei delle false immagini.

Se il paziente è un ricoverato e scende dal reparto:

  • deve avere già un’accesso vascolare idoneo posizionato
  • far controllare l’accesso dagli Infermieri della Radiologia prima di utilizzarlo; frequentemente gli accessi posizionati in reparto sono inadeguati e possono portare a stravaso di mdc

Flusso accessi

Gli esami arteriosi richiedono un flusso maggiore di mdc (fino a 5cc/min) e spesso in questi esami la somministrazione di mdc è seguita da un bolo di fisologica (30cc) che spinge il mezzo di contrasto.

Il volume in cui il mdc dovrà distribuirsi è minore e quindi si usano volumi inferiori di mdc.

Nelle fasi venose non è necessario un bolo compatto di mdc e quindi si utilizzano flussi minori ma maggiori volumi di mdc (130cc).

  • Fase arteriosa vascolare → flusso mdc = 4cc/sec – 4,5cc/sec / – 5cc/sec
    • Accesso verde o almeno rosa (18G o 20G)
  • Fase arteriosa parenchimale → flusso mdc > 3,5cc/sec
    • Accesso verde o almeno rosa (18G o 20G)
  • Fase venosa portale → flusso mdc = 2cc/sec – 2,5cc/sec
    • Accesso verde, rosa o azzurro (18G, 20G o anche 22G)

Il tipo di accessso vascolare da usare per ogni tipo di fase con contrasto è meramente indicativo, l’elemento discriminante sono le vene del paziente.

ACCESSI CENTRALI

Gli unici accessi centrali idonei per gli iniettori di mdc sono:

  • Power Port
  • Power PICC
  • Mini Midline
  • CVC distale

STRAVASO MDC

Nell’immediato chiamare l’infermiere e somministrare ialuronidasi in cannula.

Il protocollo da seguire si trova nella sala macchine della TC in Radiologia Centrale all’interno della CARTELLA NERA con tutta la modulistica nei ripiani in basso nel tavolo del PC con l’agenda.

  • Ialuronidasi 1,5-2
    • iniettare nella canula
  • Infiltrare flebocortid da 100mg (1 fiala da 2mL) con un ago di piccolo calibro intorno alla lesione.
  • Fare un impacco con cortisonico in crema
  • Mettere ghiaccio sulla zona coinvolta

PROTOCOLLO STRAVASO

Stravaso di mezzo di contrasto iodato ≥ 5 mL:

  • fare impacchi di ghiaccio tre volte al giorno per 1-3 giorni.
  • non tenere sulla zona interessata materiali inzuppati o umidi per troppo tempo al fine di evitare il rischio di macerazione dei tessuti.
  • controllare ogni giorno la zona interessata sino alla scomparsa dei segni di infiammazione (rossore, gondiore, dolore)
  • rivolgersi al proprio medico curante in caso di aumentato dolore, gonfiore o rossore locale.

Stravaso di mezzo di contrasto iodato ≥ 30 mL:

  • applicare crema cortisonica ogni 6 ore per 7 giorni.
  • non tenere sulla zona interessata materiali inzuppati o umidi per troppo tempo al fine di evitare il rischio di macerazione dei tessuti.
  • controllare ogni giorno la zona interessata sino alla scomparsa dei segni di infiammazione (rossore, gondiore, dolore)
  • rivolgersi al proprio medico curante in caso di aumentato dolore, gonfiore o rossore locale.

MEZZI DI CONTRASTO

Approfondimento → Mezzi di contrasto

Concentrazione Iodio in mdc 320 mg I/mL 350 mg I/mL 370 mg I/mL 400 mg I/mL
Posologia 2 mL/kg 1.8 mL/kg 1.7 mL/kg 1.6 mL/kg
PESO PAZIENTE / [ mdc ] 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115
320 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220
350 72 81 90 99 108 117 126 135 144 153 162 171 180 189 198
370 38 77 85 94 102 11 119 128 136 145 153 162 170 179 187
400 64 72 80 83 96 104 112 120 128 136 144 152 160 168 176

[ I ] = Concentrazione di iodio [ mdc ] = Concentrazione del mezzo di contrasto

SCANSIONI BASALI

Fare sempre le scansioni basali se:

  1. Non ci sono esami precedenti
  2. Se dall’ultimo esame TC il paziente si è sottoposto a:
    1. Interventi chirurgici
    2. Radioterapia (RT)
    3. Radiofrequnze (RF)
  3. Episodio recente di ematuria (pazienti urologici/nefrologici)

CONCERTO – ESAMI LABORATORIO OSPEDALE

  • Esame della creatinina svolto nei tre mesi antecedenti l’esame TC,
    • se il paziente non ha portato gli esami ma questi sono stati eseguiti in ospedale si può risalire tramite Concerto
  • Se il paziente soffre di patologie renali occorre un esame della creatinina risalente al massimo a 14 giorni prima.
    • secondo le Linee Guida dell’ospedale massimo 7 giorni prima