INDICAZIONI
- Ricerca, valutazione e sorveglianza morfologica ed emodiamica di placche ateromasiche carotidee
- Valutazione dello spessore medio intimale della carotide comune (IMT)
- L’unica indicazione all’esecuzione in urgenza in regime di Pronto Soccorso di un ecodoppler dei tronchi sovra-aortici è la valutazione per escludere ostruzioni alla base di una sospetta diagnosi di TIA in un paziente risultato negativo per ictus ad una valutazione basale con TC Cranio ma in cui non sussiste un indicazione all’esecuzione di un Angio-TC dei tronchi sovraortici
ESECUZIONE
Per l’esecuzione dell’esame ecografico con metodica doppler è bene utilizzare gli appositi pulsanti stabilendo un piano che abbia la stessa direzione del flusso da campionare (letteralmente va regolata l’icona del parallelogramma).
Dopodiché è bene fissare un angolo di insonanza compreso tra 30 gradi e 60 gradi per avere un margine di errore minimo e dunque accettabile.
Il flusso che si avvicina alla sonda sarà colorato in rosso, mentre quello che si allontana sarà in blu.
L’angolo è fondamentale perché nella formula del Doppler è presente il suo coseno (max a 0 gradi e nullo a 90 gradi).
Alcuni come range utilizzano infatti da 0 a 60 gradi.
Cercare sempre di ricordarsi come sono direzionati gli ultrasuoni in relazione all’anatomia del vaso per capire se il vaso che stiamo esaminando è un’arteria o una vena (utile specialmente nel distinguere i vasi renali).
Per iniziare l’esame dei TSA si parte a livello della succlavia in modo tale da esaminare la carotide comune che si biforca in interna ed esterna.
Per distinguere l’ICA (Internal Carotid Artery) dall’ ECA (External Carotid Artery) ci possiamo basare sia su un fattore anatomico che funzionale.
Il fattore anatomico è che l’ICA non dà rami collaterali a differenza dell’ECA, la quale da origine all’Arteria Tiroidea Superiore.
Il fattore funzionale è che l’ICA essendo diretta ad irrorare il parenchima cerebrale ha un flusso cospicuo sia in sistole che in diastole ed è a bassa resistenza perché chiaramente l’encefalo non può rimanere senza sangue nemmeno un secondo.
L’ECA è invece diretta, con i vari rami collaterali, ad irrorare lo splancnocranio e pertanto ha le caratteristiche di un’arteria muscolare con un circolo ad alta resistenza ed una netta discrepanza tra flusso in sistole che in diastole.
Altro distretto da valutare sono le arterie vertebrali: bisogna mettere la sonda in longitudinale (o assiale) rispetto al lobo tiroideo, dopodiché inferiormente nello schermo e dunque anatomicamente posteriormente bisogna cercare delle strie iperecogene discontinue che sono i processi trasversi vertebrali.
In quella zona passano arteria e vena vertebrali che spesso risultano difficoltose al campionamento Doppler.
È frequente che il Paziente abbia una dominanza del circolo vertebrale ovvero sia prevalente da un lato rispetto all’altro.
Il tasto che permette di ottenere tutti i dati del flusso di un vaso è il VTI.
Bisogna ricordarsi di valutare eventuali stenosi facendo il rapporto tra il tratto stenotico e la lunghezza totale del vaso, nonché valutare eventuali variazioni del flusso.
Attenzione anche all’IMT (Intima Media Thickness) che va misurato nella carotide comune ad 1 cm di distanza dal bulbo.
L’IMT, nell’adulto, varia da 0,25 a 1,5 mm.
Le vene hanno un flusso lento e costante essendo vasi di capacitanza e si distinguono grazie a questo dalle arterie.
La vena, a differenza dell’arteria, si comprime con la sonda ecografica.
REFERTAZIONE
- QUESITO DIAGNOSTICO
- ESAMI PRECEDENTI
Non disponibili esami precedenti per utile confronto. - ESECUZIONE DELL’ESAME
Esame effettuato compatibilmente con la collabolazione possibile al Paziente. Con tali limiti,
Indagine effettuata compatibilmente con le condizioni cliniche del Paziente. Con tali limiti,
Esame eseguito in condizioni tecniche difficoltose per la scarsa possibilità di collaborazione del Paziente. Con tali limiti,
- DISTRETTI VASCOLARI ESAMINATI
Sono stati esaminati i distretti carotidei, vertebrali e succlavi, da ambo i lati. - ARTERIE CAROTIDI COMUNI
Regolare morfologia e flusso delle arterie carotidi comuni bilateralmente- morfologia
- flusso
- ispessimenti intimali
si evidenziano ispessimenti fibro-intimali a carico di (entrambi) gli assi carotidei
in presenza di minimi ispessimenti parietali
Le carotidi (comuni) sono sede di minimi ispessimenti intimali mel tratto medio-prossimale (IMT < 1 mm).
- IMT
- ateromasia
associati a focali placche ateromasiche di aspetto fibroso ed in parte calcifico
si segnala la presenza di esili placche calcifiche a carico delle biforcazioni- aspetto fibroso
di aspetto fibroso ed in parte calcifico
- calcificazioni
di aspetto parzialmente calcifico
con esigue placche calcifiche maggiormente estese a sinistra ai bulbi carotidei bilateralmente
- spessore
spessore massimo circa __ mm
- aspetto fibroso
- stenosi
senza segni di stenosi di significato emodinamico.
Non si rilevano stenosi emodinamicamente significative.
Non riconoscibili stenosi vascolari con regolare rappresentazione dei tracciati velocitometrici.
Si riconosce la presenza di una placca prevalentemente fibrotica, con una focale componente calcifica, localizzata nel tratto prossimale della carotide interna, causante una stenosi del lume vascolare di circa il 35% di calibro (ECST), pertanto non emodinamicamente significativa.
Si riconosce la presenza di una placca fibro-calcifica estesa dal bulbo carotideo al tratto prossimale della carotide interna (stenosi di circa il 50% secondo metodo ECST), con una piccola componente calcifica coinvolgente anche l’origine della carotide esterna; il flusso di tali vasi a valle risulta regolarmente campionabile (stenosi non emodinamicamente significative).
- occlusione
si rilevano (a destra) i segni di occlusione completa
(a destra) si osserva totale ostruzione all’origine della carotide comune.
- stent
si riconoscono le sequele di posizionamento di stent a cavallo della carotide comune e della carotide interna con conservazione del flusso in tali distretti arteriosi - flussimetria ecocolordoppler
Sono regolari i tracciati flussimetrici a carico di entrambi i distretti carotidei, esaminati con tecnica eco-color-Doppler nei tratti extra-cranici ecograficamente visualizzabili.
Riconoscibile regolare rappresentazione dei tracciati velocitometrici.
- BIFORCAZIONE CAROTIDEA
- ateromasia
- riduzione % del lume
- una riduzione > 50% negli uomini e > 70% nelle donne è considerata severa e trattabile con endoarterectomia
- ripercussioni emodinamiche
- riduzione % del lume
- ateromasia
- ARTERIA CAROTIDE INTERNA
- ARTERIA CAROTIDE ESTERNA
- ARTERIA VETEBRALE
Le arterie vertebrali sono pervie e apparentemente con flusso normodiretto.
L’arteria vertebrale (sinistra) è pervia, con flusso normodiretto.
L’arteria vertebrale (destra) non è campionabile (non consentita alla Paziente la rotazione del capo controlateralmente).
- calibro
- dominanza
- pervietà
- presenza di flusso
- non campionabile
Non è con certezza campionabile flusso lungo i tratti esplorabili della vertebrale destra.
- non campionabile
- direzione del flusso
- ARTERIA SUCCLAVIA
Le arterie succlavie sono pervie con flusso preservato.
- pervietà
Le vertebrali sono pervie, con calibro nei limiti della norma. - presenza di flusso
Il flusso delle succlavie è regolarmente campionabile.
- direzione del flusso
- RESISTENZE PERIFERICHE
Si segnala incremento delle resistenze periferiche ai velocitogrammi rilevati lungo le carotidi interne e le vertrbrali, verosimilmente su base vasculopatica cronica periferica.
- pervietà
- COLLATERALI
- Noduli tiroidei
Collateralmente si segnala presenza di alterazione nodulare calcifica a carico del lobo tiroideo (a destra).
- Noduli tiroidei
- APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO
- Approfondimento Angio-TC
In considerazione della difficoltà alla valutazione morfologica può essere indicato approfondimento di II livello mediante indagine Angio-TC. - Follow-up
Utile, alla luce della presenza di fattori di rischio cardio-vascolare, follow-up nel tempo.
- Approfondimento Angio-TC
REFERTI PREFATTI
Quesito diagnostico:”______________”
Sono stati esaminati i distretti vascolari carotidei, vertebrali e succlavi, da ambo i lati.
Le arterie carotidi comuni, interne ed esterne risultano pervie.
Non si osservano segni morfologici e velocitometrici di stenosi di significato emodinamico.
Le arterie vertebrali appaiono pervie con flusso normodiretto conservato.
Regolare reperto morfologico e velocimetrico dei tronchi sovraortici e delle vertebrali.
Regolare morfologia e flusso delle arterie carotidi comuni bilat, che sono sede di modesti ispessimenti intimali.
Ateromasia modesta alla biforcazione carotidea destra, senza ripercussinoi emodinamiche, ateromasia più marcata a livello della biforcazione carotidea sinistra e all’origine dell’ICA sx, con componente iperecogena che causa parziale cono d’ombra, e componente ipoecogena: a fronte di una riduzione del lume di circa il 50%-60%, non determina accelerazioni di flusso; ulteriore ateroma lineare a breve distanza dall’origine dell’ICA sx privo di ripercussioni emodinamiche.
A. vertebrale destra di piccolo calibro, con flusso di bassa ampiezza, ancora nei limiti; arteria vertebrale sinistra dominante con flusso regolare campionato in V1 e V2.
Flusso presente in arteria succlavia bilat.
Arterie carotidi comuni, interne ed esterne pervie.
Presenza di ispessimenti fibro-intimali e limitate placche calcifiche alle biforcazioni senza segni di stenosi di significato emodinamico.
Carotidi interne allungate e tortuose.
Vertebrali pervie, con flusso normodiretto conservato.
Sono stati valutati i distretti vascolari vertebro-carotidei d’ambo i lati.
Presenza di minimi ispessimenti intimali con limitate placche ateromasiche di aspetto calcifico a carico delle biforcazioni, senza effetti emodinamicamente significativi.
I vasi campionati presentano regolare e tracciato flussimetrico.
Sono stati valutati i distretti vascolari vertebro-carotidei d’ambo i lati.
In presenza di minimi ispessimenti parietali, si segnala la presenza di esili placche calcifiche a carico delle biforcazioni, con particolare interessamento del tratto iniziale della carotide interna, senza difetti emodinamicamente significativi.
I vasi campionati presentano regolare tracciato flussimetrico.
Sono stati esaminati i distretti carotidei e vertebro succlavi, da ambo i lati.
Si riconosce normale pervietà delle arterie carotidi comuni, interne ed esterne.
Sono presenti limitati ispessimenti fibro-intimali, in associazione ad esigue placche di aspetto prevalentemente calcifico localizzate alle biforcazioni, senza segni di stenosi di significato emodinamico.
La vertebrale sinistra appare pervia, con flusso normodiretto.
Non è con certezza campionabile flusso lungo i tratti esplorabili della vertebrale destra.
Regolare morfologia e flusso delle arterie carotidi comuni, si segnalano modesti ispessimenti intimali bilat.
Ateromasia alla biforcazione carotidea destra, estesa all’origine di ICA ed ECA, con maggiore espressione al primo tratto della carotide interna destra, a carattere misto iper-iso e in alcune zone ipoecogena, a superficie anche irregolare, che determina una stenosi morfologica del lume dell’ICA di circa il 50 % in area, ma senza significative accelerazioni di flusso; flussi regolari a carido di ICA ed ECA.
Lieve ateromasia anche alla biforcazione carotidea e all’origine dell’ICA di sinistra, a carattere prevalentemente iso-ipoecogeno, a superficie regolare, senza ripercussioni emodinamiche; flussi regolari in ICA ed ECA.
Flusso presente e normodiretto in arteria vertebrale bilat, campionato in V1 e V2, con arteria vertebrale sx verosimilmente dominante, a. vertebrale destra con flusso un po’ ridotto in ampiezza e con lieve riduzione della componente diastolica rispetto alla controlaterale.
Flusso presente in arteria succlavia bilat.